Familie-interventie met meerdere componenten om de depressie te verlagen en intiem partnergeweld in Nepal aan te pakken (MILAP)

Intiem partnergeweld (IPV), gedefinieerd als controle, psychologisch, fysiek en seksueel geweld door een nauwe partner, is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) met een op de drie vrouwen die IPV in hun leven ervaren in hun leven . Nationale prevalentie in Nepal, onze onderzoekssite, is 25% voor IPV en 12% voor depressie. IPV is een gevestigde motor voor problemen met de geestelijke gezondheidszorg (MH), die de snelheid van depressie verdubbelt via gevoelens van waardeloosheid, ontstekingskracht, amotivatie, sociale isolatie en huwelijkse spanning en het vergroten van de incidentie van PTSS via trauma, verhoogde angst en angst. De associatie tussen IPV- en MH-problemen is goed gedocumenteerd in Zuid-Azië, met 25-50% van de vrouwen met IPV die depressieve symptomen rapporteert en een toename van PTSS.

Verschillende meta-analyses hebben het gebrek aan interventies benadrukt om IPV te verminderen en MH in LMICS te verbeteren. Een grote uitdaging is dat ondanks de lopende IPV, jonge vrouwen in LMIC's minder kans hebben op het vermogen en/of de wens om echtscheiding of scheiding te ondergaan. Dit beperkt de impact van beschikbare interventies zoals CBT (cognitieve gedragstherapie) aanzienlijk, waarvan is vastgesteld dat het de depressie bij vrouwen die al relaties hebben verlaten die tot IPV hebben geleid, verbeterd. Review -artikelen hebben dus geconcludeerd dat er een significante kloof is in gedragsinterventies die de resultaten voor vrouwen kunnen verbeteren die momenteel misbruik ervaren. Aldus is een cultureel geschikte evidence-based interventie nodig om het MH-herstel te verbeteren en tegelijkertijd IPV te verminderen.

Veel vrouwen in LMIC's wonen in multi-generationele huishoudens, waar de chauffeurs van IPV en MH niet alleen de echtgenoot omvatten, maar vaak de schoonmoeder (MIL). Er zijn aanwijzingen dat MIL's een substantiële rol spelen bij het beperken of ondersteunen van de schoondochter (Dil's) Movement (FOM), terwijl jonge vrouwen (leeftijd 15-24 jaar) naar het huis van hun man verhuizen. Gecombineerd met het bewijs dat MIL's ook IPV beïnvloeden of direct geweld plegen, spelen ze een cruciale rol bij het stimuleren of verminderen van de complexe relatie tussen IPV en MH. Desondanks omvat de meeste IPV- en MH -interventies alleen de vrouwen die IPV ervaren, en zelden ook hun echtgenoten, maar niet de hele familie -eenheid.

We hebben een nieuwe familie-interventie met meerdere componenten ontwikkeld en getest om de depressie te verlagen en intiem partnergeweld (MILAP, betekent eenheid en verzoening in Nepali) onder jonge getrouwde vrouwen in Nepal. MILAP betrekt drie leden (triaden) van elk gezin, d.w.z. vrouwen (ook vaak aangeduid als schoondochter (DILS) tijdens de beschrijving), en hun echtgenoten en mils. De eerste component van Milap betreft DILS en hun MIL's door ze op te richten als bondgenoten bij het aanpakken van IPV en het verbeteren van de empowerment van DIL en bewegingsvrijheid. In de tweede component van Milap nemen de vrouw en echtgenoot deel aan gedragsparentherapie (BCT) om de communicatievaardigheden te verbeteren, het zorggedrag te vergroten en het vertrouwen in de huwelijkse relatie te verbeteren. Deze benadering was zeer acceptabel voor de deelnemers, omdat de interventie gericht was op het opbouwen van vaardigheden en relaties in plaats van expliciet om te gaan met de stigmatiserende onderwerpen van IPV en geestelijke gezondheid. De interventie bleek veilig en haalbaar te zijn en resulteerde in een aanzienlijke vermindering van het deel van de mensen met matige depressie en frequentie van IPV. Op basis van deze pilotstudie stellen we nu voor om een ​​gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van MILAP uit te voeren om de effectiviteit van de interventie vast te stellen, het mechanisme van interventie -impact te begrijpen en een kostenanalyse uit te voeren. Bovendien willen we de processen begrijpen via welke MILAP IPV-gerelateerde stuurprogramma's van MH aanpakt. Hiervoor zullen we een verklaring van gemengde methoden uitvoeren van de theoretische veranderingsmechanismen van de MILAP door gegevens van kwantitatieve en kwalitatieve beoordelingen te combineren. Ten slotte zullen we een kosteneffectiviteitsanalyse van MILAP voor depressie en IPV uitvoeren om de gezondheid en economische voordelen van beleggen in het leveren van MILAP te schatten. We zullen programmatische en financiële gegevens gebruiken om een ​​uitgebreide analyse van kosten uit te voeren die zijn gemaakt bij het verstrekken van MILAP. Het doel van deze analyse is om beleidsmakers/betalers te helpen bij het beoordelen van MILAP voor mogelijke investeringen door te bieden: a) beoordeling van de gemiddelde kosten om MILAP voor elk gezin te leveren (Triad); b) schatting van incrementele gemiddelde kosten voor MILAP over verbeterde gebruikelijke zorg per gezin (Triad); en c) Desaggregatie van de kosten bij het leveren van MILAP's componenten (Mildil en BCT).

Deze studie omvat familie -eenheden (triaden) die gerandomiseerd worden 1: 1 naar de interventiegroep en de controlegroep. De studie zal 900 deelnemers uit 300 triaden (vrouw, haar man en MIL) omvatten, waar 150 triaden worden toegewezen aan interventiegroep en 150 triaden worden toegewezen aan de controlegroep. De gemobiliseerde gemeenschapsgezondheidswerkers (CHWS) zullen potentiële kandidaten van de gemeenschap doorverwijzen naar wervingssites waar het personeel de verwezen personen op de geschiktheid zal screenen. Onderzoekspersoneel getraind door onderzoekers zal de eerste screening uitvoeren op de aanwezigheid van IPV met behulp van een screeningstool aangepast van internationaal geweld tegen Women Survey (IVAWS). De eerste screening zal worden gemaakt in gemeenschapsorganisaties en vrouwengroepen, die goed worden bezocht en georganiseerd door onze gemeenschapsorganisatie, Women's Rehabilitation Center (WOREC). Als de vrouw (vrouw) aan de criteria voldoet, wordt haar gevraagd om toestemming te geven aan het onderzoeksteam om haar man en MIL te benaderen over deelname aan het onderzoek. Als haar reactie positief is, zal haar worden gevraagd om de meest geschikte manier te kiezen om haar man en MIL te betrekken: a) ze zal ze naar het volgende bezoek brengen; of b) het onderzoekspersoneel zal ze rechtstreeks bellen en hen vragen om naar de wervingslocatie te komen; of c) de CHW's zullen de echtgenoot en MIL bij hun huis naderen. Na mondelinge toestemming met alle drie de leden van de familie (toestemming zal van elk lid afzonderlijk worden verkregen), zal het onderzoekspersoneel deelnemers betrekken bij het schriftelijke geïnformeerde toestemmingsproces, dat ook individueel zal plaatsvinden voor elk van de 3 familieleden. Na het toestemmingsproces zal het onderzoekspersoneel baseline beoordelingen uitvoeren met de WIVE, echtgenoot en MIL -deelnemers afzonderlijk. Vervolgens zal het onderzoekspersoneel de triaden willekeurig toewijzen aan interventie- of controle -arm. Voorafgaand aan het begin van de interventie, zal een statisticus die niet rechtstreeks betrokken is bij de implementatie van het onderzoek een door de computer gegenereerde lijst met "willekeurige volgorde van toewijzing" opstellen. Deze willekeurige opdrachten zullen vooraf worden geplaatst in verzegelde, genummerde enveloppen, dus onderzoekspersoneel is niet op de hoogte van de komende opdracht. Aan het einde van de basisbeoordelingssessie zal de randomisatietoewijzing worden onthuld aan de triade door de volgende beschikbare envelop in hun aanwezigheid te tekenen. Beoordelingspersoneel wordt verblind door de toewijzingsstatus. Verbeterde gebruikelijke zorg zal worden geleverd door op Worec gebaseerde counselors ("psychosociale counselors" genoemd en algemeen verkrijgbaar in Nepal) die niet zullen worden getraind in interventiecomponenten. De interventie, d.w.z. MILAP zal worden geleverd door onderzoeksadviseurs, die worden getraind en ondersteund door het onderzoeksteam.

Blind onderzoekspersoneel zal beoordelingen uitvoeren bij aanvang (na het verkrijgen van toestemming), na 1 maand (tussen Mildil en BCT) en om de 3 maanden tot 1 jaar follow-up. Op basis van onze piloot schatten we dat beoordelingen tussen 45-75 minuten duren (langer voor de vrouwen, omdat ze meer beoordelingen zullen voltooien). Onderzoekspersoneel verzamelt contactinformatie bij baseline en update deze bij follow-ups. Medewerkers krijgen training en certificering over interviews en beoordelingen, strategieën om vooringenomenheid voor sociale wenselijkheid te verminderen, vragen te vermijden die kunnen onthullen of de deelnemer zich in de interventie- of controle -arm bevindt en de bescherming van menselijke proefpersonen en het studieprotocol volgt. Alle beoordelingen worden uitgevoerd in lokale talen en in een privékamer op het kantoor van de Worec, of op een andere wederzijds handige locatie die privacy biedt. Antwoorden worden ingevoerd in een tablet-gebaseerde versie van onderzoek Electronic Data Capture (REDCAP). We zullen de volgende tools gebruiken om gegevens van deelnemers te verzamelen:

1. Demografische informatie - Leeftijd, onderwijs, gesproken talen, religie, inkomen, kaste, migrantenstatus, burgerlijke staat en aantal maanden sinds de trouwdatum
2. Ongewenste ervaringen uit de kindertijd: 8 items die elk getuigen en ervaren van ongunstige jeugdgebeurtenissen. Voor MIL, aanvullende vragen van Ivaws over geschiedenis van het ervaren van IPV
3. Patiëntgezondheidsvragenlijst-9 (PHQ-9): 9-items schaal om depressie te meten bij vrouwelijke deelnemers
4. Indian Family Violence and Control Scale (IFVC's): 63-items Tool om misbruikcontrole, psychologisch, fysiek en seksueel geweld te meten, gepleegd door een intieme partner
5. Post Traumatic Stress Disorder (PTSS) Checklist -Civiliaanse versie (PCL-C): 17-items zelfrapportageschaal voor PTSS
6. Vrijheid van bewegingen (FOM): 4 Geïsialleerde tool om het vermogen van vrouwen te meten om buiten het huishouden te verhuizen, niet begeleid
7. Geslacht Equitable Men Scale (edelstenen): 4-item, 3-punts response subschaal met betrekking tot IPV
8. Angstgevoeligheidsschaal (ASI): 16 items om de waargenomen dreigingsniveau te beoordelen
9. Angst Survey Schema (FSS): Subschaal voor letsel en angsten voor agressie voor seksuele agressie
10. Echtal Quality Relationship Scale (SQRS): 21 items over betrokkenheid, vertrouwen en tevredenheid tussen partners; MILRQS: 7 items over MIL-DIL-relatie
11. Gedragsactivering en depressieschaal - korte vorm (BADS -SF): 9 items om terugtrekking uit of betrokkenheid bij lonende activiteiten te beoordelen
12. Rosenberg Self Eart Scale: 10 items tot wereldwijd eigenwaarde door het meten van positieve en negatieve gevoelens over zelf
13. Seksuele relatie Power Scale (SRPS): 8 items subschaal voor beslissingsmacht in de relatie
14. Wereldgezondheidsorganisatie Quality of Life-Bref (Whoqol-Bref): 17 items over psychologisch welzijn en sociaal functioneren
15. Wereldgezondheidsorganisatie Disability Assessment Schema 2.0 (WHODAS 2.0): 16-item tool om gezondheid en handicap in verschillende culturen te meten.
16. Algemene angststoornis (GAD-7): 7 items om gegeneraliseerde angststoornis te screenen

Kwalitatieve gegevens zullen tweemaal worden verzameld van ~ 15% (n = 66 deelnemers op basis van de beschikbaarheid van hulpbronnen en het verwachte aantal om thematische verzadiging te bereiken bij 22 triaden) van het interventiearmmonster, via seriële diepte-interviews (IDIS). Triads zullen doelgericht worden geselecteerd op basis van variatie in betrokkenheid bij MILAP -interventieactiviteiten. Alle IDI's volgen een semi-gestructureerde gids en worden geïmplementeerd door ervaren personeelsleden vloeiend in lokale talen en getraind in veiligheids- en responsprocedures. Seriële IDI's worden uitgevoerd op twee tijdstippen: aan het einde van MILAP-interventie en bij het vervolgbezoek van 12 maanden.

De effectiviteit van MILAP om het aandeel vrouwen (DIL's) te verminderen met matige tot ernstige depressie (primaire uitkomst), niveaus van IPV (primaire uitkomst) en PTSS (secundaire resultaten) aanzienlijk meer dan verbeterde gebruikelijke zorg zal worden beoordeeld via intention-to -Reat (ITT) regressieanalyses aan het einde van de proef (12 maanden follow-up, een enkel tijdstip), evenals longitudinaal via de interactie tussen interventiearm en tijd in Een regressiemodel met twee niveaus met herhaalde maatregelen die zijn genest binnen deelnemers (= DIL) en een willekeurig onderschepping voor deelnemers. Dit zal een logistiek regressiemodel zijn voor de binaire depressie-uitkomst en een lineair model voor de continue IPV (IFVCS-score) en PTSS (PCL-C-score) resultaten.

We zullen een verklarende beoordeling van de gemengde methoden uitvoeren van de theoretische veranderingsmechanismen van de interventie door gegevens te combineren uit het volledige cohort van kwantitatieve beoordelingen en van seriële IDI's met 22 families om de processen te begrijpen waarmee de interventie de IPV-gerelateerde stuurprogramma's van MH aanpakt. Analyses van de IDI -transcripties zullen een thematische benadering van codering en samenvatting gebruiken met behulp van Dedoose kwalitatieve data -analysesoftware. Een voorlopig codeboek zal worden ontwikkeld op basis van interviewgidsen en snelle analyse -inhoud, vervolgens verfijnd nadat alle analisten een set transcripties onafhankelijk codeer hebben en discrepanties oplost door consensus. De resterende transcripten zijn single-codeed en handhaven de intercoderbetrouwbaarheid van ten minste 80% gedurende het coderingsproces met behulp van coderingstestfuncties van Dedoose en daaropvolgende kappa-berekeningen. Coderingsmemo's zullen worden gebruikt om de relatie samen te vatten en te onderzoeken tussen de constructen van de theorie van het veranderingskader (bijvoorbeeld de relatie tussen interventieprocessen en veronderstelde veranderingmechanismen, of tussen mechanismen van verandering en uitkomsten, waardoor triangulatie met kwantitatieve gegevens mogelijk is). Analisten zullen ook gecodeerde seriële IDI -inhoud in de gegevensset van elke deelnemer beoordelen en analyseren om specifiek naar patronen in de loop van de tijd te kijken om aanhoudende resultaten verder te begrijpen. Bevindingen van de kwalitatieve en kwantitatieve analyses zullen driehoekig zijn om een ​​uitgebreider begrip op te bouwen van hoe de veronderstelde veranderingen in werkingsmechanismen resulteerden in de beoogde resultaten en hun relatieve gewicht bij het creëren van verandering. Zowel verschillen als overeenkomsten in de sets van gegevens zullen worden onderzocht en gepresenteerd om de relatie tussen de constructen in het conceptuele model te begrijpen en om eventuele factoren te benadrukken die uniek kunnen worden geïdentificeerd door kwalitatieve of kwantitatieve methoden. Deze gegevens informeren de interpretatie van de effectiviteitsresultaten en volgende stappen voor eventuele verfijningen die nodig kunnen zijn voor opschaling.

De kosteneffectiviteitsanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van programmatische en financiële gegevens voor het leveren van interventie. De gemeten kosten omvatten: a) MILAP -interventiekosten, b) Verbeterde gebruikelijke zorgkosten en c) Kosten voor informele servicesector. We zullen bottom-up of micro-kostenbenadering gebruiken op het niveau van de begunstigde (TRIAD) om de MILAP-interventiekosten te schatten. Deze kosten omvatten directe en indirecte kosten op faciliteitsniveau die terugkerend zijn en verband houden met afschrijvingen en/of amortisatie van kapitaalkosten. De totale kosten bij de faciliteit per begunstigde zullen worden berekend, en door herhaalde metingen worden de gemiddelde MILAP-interventiekosten op faciliteitsniveau geschat. Onze primaire aanpak voor het analyseren van MILAP-kosten op facilitaire MILAP-niveau is Time Defined Activity Based Costing (TDABC), een begunstigde gerichte kostenmethode die middelen bestuderen bij het leveren van diensten en maatregelen gedetailleerd resource-gebruik tijdens de servicelevering. De kosten van verbeterde gebruikelijke zorg omvatten de kosten van een counselor, IPV-revalidatiedienst, onderwijsmateriaal en kosten van verwijzing naar wraparound-diensten en verwijzing naar one-stop IPV Center in provinciale ziekenhuizen, zoals van toepassing. De kosten van de informele servicesector omvatten tijdkosten (TRIAD), transportkosten en andere interventiespecifieke kosten die door de begunstigde (TRIAD) worden gedragen in MILAP-interventie of verbeterde gebruikelijke zorggroep. Bij de voltooiing van uitgebreide kosten zullen we het verschil in uitkomsten van interesse in de MILAP -interventiegroep evalueren in vergelijking met de verbeterde gebruikelijke zorggroep en de incrementele kosten per verschil in de uitkomst van eenheden schatten. De referentiecase van de servicesystemen omvat alleen de kosten van de formele servicesector in MILAP of verbeterde zorg. We zullen zowel programmatische als financiële gegevens verzamelen tijdens de implementatieperiode met behulp van de volgende bronnen: a) Tijdinput van counselors bij het leveren van MILAP die is geregistreerd als tijdstempels in routinematige logboeken, b) Financiële gegevens over niet-counselor kosten, c) Programma-records en financiële Gegevens over kosten die worden gemaakt in verbeterde gebruikelijke zorg, en d) enquête-input van deelnemers aan de kosten van de informele servicesector bij aanvang, tussenliggende en endline enquêtes. De uitkomstgegevens worden geëxtraheerd uit programma -records.

Indien succesvol, zal deze studie de regeringen van Nepal en andere LMIC's een geïntegreerde interventie en een reeks implementatiestrategieën bieden om interventies te leveren voor het verminderen van het deel van de vrouwen die gematigde tot ernstige depressie en IPV melden.