Intervenção familiar de vários componentes para diminuir a depressão e abordar a violência por parceiro íntimo no Nepal (MILAP)

A violência do parceiro íntimo (VPI), definido como violência de controle, psicológico, físico e sexual por um parceiro próximo, é um grande problema de saúde pública em países de baixa e média renda (LMICs), com uma em cada três mulheres experimentando IPV durante a vida . A prevalência nacional no Nepal, nosso local de estudo, é de 25% para VPI e 12% para depressão. A VPI é um impulsionador bem estabelecido de problemas de saúde mental (MH), dobrando a taxa de depressão por meio de sentimentos de inutilidade, desesperação, amotivação, isolamento social e tensão conjugal e aumentando a incidência de TEPT via trauma, aumento do medo e ansiedade. A associação entre problemas de VPI e MH está bem documentada no sul da Ásia, com 25-50% das mulheres com IPV relatando sintomas depressivos e um aumento nas taxas de TEPT.

Várias meta-análises destacaram a falta de intervenções para reduzir a VPI e melhorar o MH nos LMICs. Um grande desafio é que, apesar da VPI em andamento, as mulheres jovens nos LMICs têm menos probabilidade de ter a capacidade e/ou o desejo de se divorciar ou separação. Isso limita substancialmente o impacto das intervenções disponíveis, como a TCC (terapia cognitivo -comportamental), que foi encontrada para melhorar a depressão entre mulheres que já saíram de relacionamentos que levaram à VPI. Assim, os artigos de revisão concluíram que há uma lacuna significativa nas intervenções comportamentais que podem melhorar os resultados para mulheres que atualmente estão sofrendo abuso. Assim, é necessária uma intervenção culturalmente apropriada baseada em evidências para melhorar a recuperação do MH, reduzindo simultaneamente a VPI.

Muitas mulheres nos LMICs vivem em famílias multigeracionais, onde os drivers de VPI e MH incluem não apenas o marido, mas geralmente a sogra (MIL). Há evidências de que os MILs desempenham um papel substancial em restringir ou apoiar a liberdade de movimento da nora (DIL) (FOM), à medida que as mulheres jovens (15 a 24 anos) se mudam para a casa do marido. Combinados com as evidências de que os MILs também afetam a VPI ou perpetraram a violência direta, eles têm um papel crítico na condução ou mitigação da complexa relação entre IPV e MH. Apesar disso, a maioria das intervenções de VPI e MH envolve apenas as mulheres que experimentam VPI, e raramente também seus maridos, mas não toda a unidade familiar.

Desenvolvemos e testamos piloto uma nova intervenção familiar de vários componentes para diminuir a depressão e abordar a violência por parceiro íntimo (MILAP, significando unidade e reconciliação no nepalês) entre jovens casadas no Nepal. O MILAP envolve três membros (tríades) de cada família, ou seja, esposas (também freqüentemente chamadas de nora (DILS) ao longo da descrição) e seus maridos e mils. O primeiro componente de Milhap envolve os DILs e seus MILs, estabelecendo -os como aliados em abordar a VPI e melhorar o empoderamento e a liberdade de movimento de Dil. No segundo componente do MILAP, a esposa e o marido participam da terapia com casais comportamentais (TCC) para melhorar as habilidades de comunicação, aumentar os comportamentos de cuidados e melhorar a confiança no relacionamento conjugal. Essa abordagem foi altamente aceitável para os participantes, pois a intervenção se concentrava na construção de habilidades e nos relacionamentos, em vez de lidar explicitamente com os tópicos estigmatizantes da VPI e da saúde mental. A intervenção foi considerada segura e viável e resultou em redução substancial na proporção de pessoas com depressão moderada e frequência de VPI. Com base neste estudo piloto, propomos agora conduzir um estudo controlado randomizado (ECR) de MILAP para estabelecer a eficácia da intervenção, entender o mecanismo de impacto da intervenção e conduzir uma análise de custo. Além disso, pretendemos entender os processos através dos quais o MILAP aborda os drivers relacionados ao IPV do MH. Para isso, realizaremos uma avaliação explicativa de métodos mistos dos mecanismos de mudança teorizados do Milap, combinando dados de avaliações quantitativas e qualitativas. Finalmente, realizaremos uma análise de custo-efetividade do MILAP para depressão e VPI para estimar os benefícios econômicos e de saúde de investir na entrega do MILAP. Usaremos dados programáticos e financeiros para realizar uma análise abrangente dos custos incorridos no fornecimento de MILAP. O objetivo desta análise é ajudar os formuladores de políticas/pagadores a avaliar o MILAP para investimentos em potencial, fornecendo: a) Avaliação dos custos médios para entregar o Milap para cada família (TRIAD); b) estimativa de custos médios incrementais para o MILAP sobre cuidados usuais aprimorados por família (TRIAD); e c) desagregação de custos na entrega dos componentes do MILAP (Mildil e BCT).

Este estudo incluirá unidades familiares (tríades) que serão randomizadas 1: 1 ao grupo de intervenção e grupo de controle. O estudo envolverá 900 participantes de 300 tríades (esposa, marido e MIL), onde 150 tríades serão designadas para o grupo de intervenção e 150 tríades serão atribuídas ao grupo de controle. Os profissionais de saúde comunitária mobilizada (CHWs) encaminharão candidatos em potencial da comunidade para locais de recrutamento, onde os funcionários examinarão os indivíduos referidos quanto à elegibilidade. A equipe de pesquisa treinada pelos investigadores conduzirá a triagem inicial para a presença de VPI usando uma ferramenta de triagem adaptada da Violência Internacional contra Women Survey (IVAWS). A triagem inicial será feita em organizações comunitárias e grupos femininos, que são bem frequentados e hospedados por nossa organização parceira comunitária, os escritórios do Centro de Reabilitação Feminina (WOREC). Se a mulher (esposa) atender aos critérios, ela será solicitada a fornecer permissão para a equipe de pesquisa abordar o marido e a MIL sobre a participação no estudo. Se a resposta dela for positiva, ela será solicitada a escolher a maneira mais apropriada de envolver o marido e Mil: a) ela os levará à próxima visita; ou b) a equipe de pesquisa os ligará diretamente e pedirá que cheguem ao local do recrutamento; ou c) os CHWs se aproximarão do marido e da MIL em sua casa. Após o consentimento verbal com todos os três membros da família (o consentimento será obtido de cada membro separadamente), a equipe de pesquisa envolverá os participantes no processo de consentimento informado por escrito, que também acontecerá individualmente para cada um dos três membros da família. Após o processo de consentimento, a equipe de pesquisa realizará avaliações de linha de base com os participantes do Wive, Marid and MIL separadamente. Em seguida, a equipe de pesquisa atribuirá aleatoriamente as tríades à intervenção ou controle do braço. Antes do início da intervenção, um estatístico não está diretamente envolvido com a implementação do estudo elaborará uma lista de "ordem aleatória de atribuição" gerada por computador. Essas tarefas aleatórias serão colocadas com antecedência em envelopes numerados e selados, para que a equipe de pesquisa não esteja ciente da próxima tarefa. No final da sessão de avaliação da linha de base, a atribuição de randomização será revelada à tríade, desenhando o próximo envelope disponível em sua presença. A equipe de avaliação ficará cega do status de alocação. Os cuidados usuais aprimorados serão prestados por conselheiros baseados em WeeC (chamados "conselheiros psicossociais" e amplamente disponíveis no Nepal) que não serão treinados em componentes de intervenção. A intervenção, isto é, O MILAP será entregue por conselheiros de pesquisa, que serão treinados e apoiados pela equipe de pesquisa.

A equipe de pesquisa cegada realizará avaliações na linha de base (após obter o consentimento), em 1 mês (entre Mildil e BCT) e a cada 3 meses até o acompanhamento de 1 ano. Com base em nosso piloto, estimamos que as avaliações duram entre 45 e 75 minutos (mais tempo para as esposas, pois concluirão mais avaliações). A equipe de pesquisa coletará informações de contato na linha de base e as atualizará nos acompanhamentos. Os funcionários receberão treinamento e certificação em entrevistas e avaliações, estratégias para reduzir o viés de conveniência social, evitar perguntas que possam revelar se o participante estiver no braço de intervenção ou controle e seguir as proteções dos sujeitos humanos e o protocolo do estudo. Todas as avaliações serão realizadas em idiomas locais e em uma sala privada no escritório do Worec, ou em um local mutuamente conveniente, que oferece privacidade. As respostas serão inseridas em uma versão baseada em tablets da Captura de dados eletrônicos de pesquisa (RedCap). Usaremos as seguintes ferramentas para coletar dados dos participantes:

1. Informações demográficas - idade, educação, idiomas falados, religião, renda, casta, status de migrante, estado civil e número de meses desde a data do casamento
2. Experiências adversas na infância: 8 itens cada um sobre testemunhar e experimentar eventos adversos na infância. Para MIL, perguntas adicionais da IVAWS sobre o histórico de experimentar a IPV
3. Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9): escala de 9 itens para medir a depressão entre as mulheres participantes
4. Escala de Violência e Controle da Família Indiana (IFVCs): ferramenta de 63 itens para medir o controle abusivo, a violência psicológica, física e sexual perpetrada por um parceiro íntimo
5. Transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) Lista de verificação -Civilian Version (PCL-C): Escala de classificação de autorrelato de 17 itens para TEPT para TEPT
6. Liberdade de Movimento (FOM): 4 Ferramenta Itemed para medir a capacidade das mulheres de sair da casa sem economia
7. Escala de homens eqüitativos de gênero (GEMS): subescala de resposta de 4 itens e 3 pontos, referente a IPV
8. Escala de sensibilidade à ansiedade (ASI): 16 itens para avaliar o nível de ameaça percebido
9. Cronograma de pesquisa do medo (FSS): subescala para lesões e temores de agressão sexual
10. Escala de Relacionamento da Qualidade Cônjuge (SQRS): 21 itens sobre comprometimento, confiança e satisfação entre parceiros; MILRQS: 7 itens no relacionamento MIL-DIL
11. Escala de Ativação Comportamental e Depressão - Formulário curto (BADS -SF): 9 itens para avaliar a retirada ou o engajamento em atividades recompensadoras
12. Rosenberg Auto-estima Escala: 10 itens para a autoestima global, medindo sentimentos positivos e negativos sobre si mesmos
13. Escala de poder de relacionamento sexual (SRPs): 8 itens subescala para poder de tomada de decisão no relacionamento
14. Organização Mundial da Saúde Qualidade de Vida-Bref (WHOQOL-BREF): 17 itens sobre bem-estar psicológico e funcionamento social
15. Avaliação da Organização Mundial da Saúde Cronograma 2.0 (WHODAS 2.0): ferramenta de 16 itens para medir a saúde e a incapacidade entre as culturas.
16. Transtorno geral de ansiedade (GAD-7): 7 itens para rastrear transtorno de ansiedade generalizada

Os dados qualitativos serão coletados duas vezes de ~ 15% (n = 66 participantes com base na disponibilidade de recursos e no número esperado para atingir a saturação temática em 22 tríades) da amostra de braço de intervenção, através de entrevistas em série (IDIs). As tríades serão selecionadas propositadamente com base na variação no envolvimento com as atividades de intervenção do MILAP. Todos os IDIs seguirão um guia semiestruturado e serão implementados por funcionários experientes fluentes em idiomas locais e treinados em procedimentos de segurança e resposta. Os IDIs em série serão realizados em dois pontos de tempo: no final da intervenção do MILAP e na visita de 12 meses de acompanhamento.

A eficácia do MILAP para reduzir a proporção de mulheres (DILs) com depressão moderada a grave (desfecho primário), níveis de VPI (resultado primário) e TEPT (resultados secundários) significativamente mais do que os cuidados usuais aprimorados serão avaliados via intenção de fazer -Treat (ITT) Análises de regressão no final do estudo (12 meses de acompanhamento, um único ponto de tempo), bem como longitudinalmente através da interação entre o braço de intervenção e o tempo em um modelo de regressão de dois níveis com medidas repetidas aninhadas nos participantes (= dil) e uma interceptação aleatória para os participantes. Este será um modelo de regressão logística para o resultado da depressão binária e um modelo linear para os resultados contínuos de IPV (pontuação do IFVCS) e TEPT (PCL-C Score).

Realizaremos uma avaliação explicativa de métodos mistos dos mecanismos de mudança teorizados da intervenção, combinando dados da coorte completa de avaliações quantitativas e de IDIs em série com 22 famílias para entender os processos através dos quais a intervenção aborda os direcionadores relacionados ao IPV do MH. As análises das transcrições de IDI usarão uma abordagem temática para codificação e resumo usando o software de análise de dados de dedoose. Um livro de código preliminar será desenvolvido a partir de guias de entrevistas e conteúdo rápido de análise e depois refinado após todos os analistas codificar um conjunto de transcrições de forma independente e resolver discrepâncias por meio de consenso. As transcrições restantes serão codificadas, mantendo a confiabilidade do intercodificador de pelo menos 80% em todo o processo de codificação, usando os recursos de teste de codificação da dedoose e os cálculos subsequentes do KAPPA. Os memorandos de codificação serão usados ​​para resumir e explorar a relação entre as construções da estrutura da teoria da mudança (por exemplo, a relação entre processos de intervenção e mecanismos de mudança hipotética ou entre mecanismos de mudança e resultados, permitindo triangulação com dados quantitativos). Os analistas também revisarão e analisarão o conteúdo de IDI serial codificado no conjunto de dados de cada participante para procurar especificamente padrões ao longo do tempo para entender melhor os resultados sustentados. As conclusões das análises qualitativas e quantitativas serão trianguladas para construir uma compreensão mais abrangente de como as alterações hipotéticas nos mecanismos de ação resultaram nos resultados pretendidos e em seu peso relativo na criação de mudanças. Tanto as diferenças quanto as semelhanças nos conjuntos de dados serão examinadas e apresentadas para entender a relação entre as construções no modelo conceitual e destacar quaisquer fatores que possam ser identificados exclusivamente por métodos qualitativos ou quantitativos. Esses dados informarão a interpretação dos resultados da eficácia e as próximas etapas para quaisquer refinamentos que possam ser necessários para a expansão.

A análise de custo-efetividade será realizada usando dados programáticos e financeiros para a duração da entrega da intervenção. Os custos medidos incluirão: a) Custos de intervenção de milap, b) custos de cuidados usuais aprimorados e c) custos informais do setor de serviços. Usaremos a abordagem de baixo para cima ou de micro-custos no nível do beneficiário (TRIAD) para estimar os custos de intervenção do MILAP. Esses custos incluirão os custos diretos e indiretos no nível da instalação recorrentes e relacionados à depreciação e/ou amortização do custo de capital. O custo total da instalação por beneficiário será calculado e, através de medições repetidas, os custos médios de intervenção no nível da instalação serão estimados. Nossa abordagem principal para analisar os custos de miláp no nível da instalação é o custo baseado em atividades definidas pelo tempo (TDABC), um método de custo centrado no beneficiário que estuda os recursos do uso na prestação de serviços e mede o uso detalhado de recursos durante a prestação de serviços. Os custos de cuidados usuais aprimorados incluirão custos de um conselheiro, serviço de reabilitação de IPV, materiais educacionais e custos de encaminhamento a serviços envolventes e encaminhamento ao centro de IPV de um balcão em hospitais provinciais, conforme aplicável. Os custos informais do setor de serviços incluirão custos de tempo de beneficiário (TRIAD), custos de transporte e outros custos específicos da intervenção que são suportados pelo beneficiário (TRIAD) em intervenção de milap ou grupo de atendimento usual aprimorado. Na conclusão do custo abrangente, avaliaremos a diferença nos resultados de interesse no grupo de intervenção de milap em comparação com o grupo de assistência usual aprimorado e estimará os custos incrementais por diferença no resultado da unidade. O caso de referência de sistemas de serviço inclui apenas custos formais do setor de serviços em MILAP ou atendimento aprimorado. Coletaremos dados programáticos e financeiros durante o período de implementação usando as seguintes fontes: a) Entradas de tempo dos conselheiros na entrega do MILAP registrados como carimbos de hora em registros de rotina, b) Dados financeiros sobre custos que não são do Conselho, c) Registros do Programa e Financeiros Dados sobre os custos incorridos em cuidados usuais aprimorados e d) insumos da pesquisa dos participantes sobre custos informais do setor de serviços na linha de base, intermediários e pesquisas de linha final. Os dados dos resultados são extraídos dos registros do programa.

Se for bem -sucedido, este estudo fornecerá aos governos do Nepal e outros LMICs uma intervenção integrada e um conjunto de estratégias de implementação para fornecer intervenções para reduzir a proporção de mulheres que relatam depressão moderada a grave e VPI.