Többkomponensű családi beavatkozás a depresszió csökkentése és a bensőséges partneri erőszak kezelése érdekében Nepálban (MILAP)

Az intim partneri erőszak (IPV), amelyet egy szoros partner általi ellenőrzésként, pszichológiai, fizikai és szexuális erőszakként határoznak meg, az alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC-k) jelentős közegészségügyi problémája, amelynek minden negyedik nő élettartama alatt IPV-t tapasztal - Nepáli nemzeti prevalenciája, a vizsgálati helyünk, az IPV esetében 25%, a depresszió esetében pedig 12%. Az IPV a mentálhigiénés (MH) problémáinak jól megalapozott mozgatórugója, megduplázza a depresszió sebességét az értéktelenség, a dispowerment, az amotiváció, a társadalmi elszigeteltség és a házassági törzsek révén, valamint a PTSD előfordulási gyakoriságának növelése révén trauma, fokozott félelem és szorongás révén. Az IPV és az MH problémák közötti kapcsolat Dél-Ázsiában jól dokumentálva van, az IPV-vel rendelkező nők 25-50% -a depressziós tüneteket és a PTSD arányának növekedését jelentette.

Számos metaanalízis rámutatott az IPV csökkentésére és az MH javítására szolgáló beavatkozások hiányára az LMIC-kben. Fő kihívás az, hogy a folyamatban lévő IPV ellenére az LMIC -kben a fiatal nők kevésbé valószínű, hogy képesek és/vagy vágyakozhatnak válás vagy szétválasztás. Ez lényegében korlátozza a rendelkezésre álló beavatkozások, például a CBT (kognitív viselkedésterápia) hatását, amelyről kimutatták, hogy javítják a depressziót azoknál a nők körében, akik már kiléptek az IPV -hoz. A felülvizsgálati cikkek tehát arra a következtetésre jutottak, hogy a viselkedési beavatkozásokban jelentős különbség van, amelyek javíthatják a bántalmazást tapasztaló nők eredményeit. Így kulturálisan megfelelő bizonyítékokon alapuló beavatkozásra van szükség az MH-visszanyerés fokozásához, miközben egyidejűleg csökkenti az IPV-t.

Az LMIC-kben sok nő több generációs háztartásban él, ahol az IPV és az MH sofőrei nemcsak a férjét, hanem az anyósát (MIL) is. Bizonyítékok vannak arra, hogy a MIL-ek jelentős szerepet játszanak a sógornő (DIL) mozgásszabadságának (FOM) korlátozásában vagy támogatásában, mivel a fiatal nők (15–24 éves) a férje otthonába költöznek. Kombinálva azzal a bizonyítékkal, hogy a MIL -ek befolyásolják az IPV -t is, vagy a közvetlen erőszakot követik el, kritikus szerepet játszanak az IPV és az MH közötti komplex kapcsolat vezetésében vagy enyhítésében. Ennek ellenére az IPV és az MH beavatkozások többsége csak az IPV -t tapasztaló nőket foglalja magában, és ritkán is férjeik, de az egész családi egység nem.

Kifejlesztettünk és pilótaként teszteltünk egy új, többkomponensű családi beavatkozást a depresszió csökkentése és a bensőséges partneri erőszak kezelése érdekében (MILAP, azaz az egység és a megbékélés Nepáliban) a fiatal házas nők között Nepálban. Milap minden család három tagját (hármas) (azaz a leírásban), azaz a feleségeiket és a MIL-eket, azaz a feleségeiket és a MIL-eket. A Milap első alkotóeleme bevonja a DILS -t és a MIL -eket azáltal, hogy szövetségesekké alakítja őket az IPV kezelésében, valamint a DIL felhatalmazásának és a mozgás szabadságának javításában. A Milap második alkotóelemében a feleség és a férj viselkedési párok terápiájában (BCT) vesznek részt a kommunikációs készségek javítása, az ápoló viselkedés javítása és a házassági kapcsolat iránti bizalom fokozása érdekében. Ez a megközelítés a résztvevők számára nagyon elfogadható volt, mivel a készségeképítésre és a kapcsolatokra összpontosító intervenció, ahelyett, hogy kifejezetten foglalkozna az IPV és a mentális egészség megbélyegző témáival. A beavatkozást biztonságosnak és megvalósíthatónak találták, és a mérsékelt depresszióval és az IPV gyakoriságával rendelkező emberek arányának jelentős csökkenését eredményezte. A kísérleti tanulmány alapján most javasoljuk a MILAP randomizált, kontrollos vizsgálatának (RCT) elvégzését a beavatkozás hatékonyságának megállapításához, az intervenciós hatás mechanizmusának megértése és a költségszámítás elemzése érdekében. Ezenkívül arra törekszünk, hogy megértsük azokat a folyamatokat, amelyek révén a Milap az MH IPV-vel kapcsolatos mozgatórugóival foglalkozik. Ehhez vegyes módszereket végezünk magyarázó értékelést a Milap elméleti elméleti mechanizmusainak a kvantitatív és kvalitatív értékelésekből származó adatok kombinálásával. Végül elvégezzük a MILAP költséghatékonysági elemzését a depresszió és az IPV számára, hogy megbecsüljük a MILAP biztosításába történő befektetés egészségügyi és gazdasági előnyeit. Programozási és pénzügyi adatokat fogunk felhasználni a MILAP biztosításában felmerült költségek átfogó elemzésére. Ennek az elemzésnek az a célja, hogy segítse a politikai döntéshozókat/fizetőket a potenciális beruházások MILAP értékelésében azáltal, hogy: a) az átlagos költségek értékelése az egyes családok (hármas) számára; b) a MILAP növekményes átlagköltségének becslése a fokozott szokásos gondozásonként (TRIAD); és c) a költségek bontása a Milap alkatrészeinek (Mildil és BCT) szállításában.

Ez a tanulmány magában foglalja a családi egységeket (hármasokat), amelyeket 1: 1 -re randomizálnak az intervenciós csoportba és a kontrollcsoportba. A tanulmányban a 300 hármas (feleség, férje és MIL) 900 résztvevője vesz részt, ahol 150 hármas kerül kinevezésre az Intervenciós Csoportba, és 150 hármas kerül kinevezésre a kontrollcsoportba. A mozgósított közösségi egészségügyi dolgozók (CHWS) a közösségből származó potenciális jelölteket toborzási helyekre irányítják, ahol a személyzet átvizsgálja a hivatkozott személyeket a jogosultság érdekében. A nyomozók által képzett kutatószemélyzet kezdeti szűrést végez az IPV jelenlétére egy szűrőeszköz segítségével, amelyet a nők elleni felmérés (Ivaws) Nemzetközi erőszakból adaptálnak. A kezdeti átvilágítást a közösségi alapú szervezetekben és a női csoportokban fogják elvégezni, amelyeket jól felügyeltek és a közösségi alapú partnerszervezetünk, a Női Rehabilitációs Központ (Worec) irodái rendeznek. Ha a nő (feleség) megfelel a kritériumoknak, felkérik őt, hogy engedélyezze a kutatócsoportot, hogy férje és MIL -hez forduljon a tanulmányban való részvételről. Ha a reakciója pozitív, akkor felkérik, hogy válassza ki a férje és a MIL bevonásának legmegfelelőbb módját: a) a következő látogatásra hozza őket; vagy b) a kutató személyzet közvetlenül felhívja őket, és felkéri őket, hogy jöjjenek a toborzás helyére; vagy c) A CHW -k otthonukban közelednek a férjhez és a MIL -hez. A család mindhárom tagjával való szóbeli beleegyezés után (az egyes tagoktól külön -külön hozzájárulást kapnak), a kutató személyzet bevonja a résztvevőket az írásbeli tájékozott hozzájárulási folyamatba, amely a 3 családtag mindegyikének külön -külön is megtörténik. A hozzájárulási folyamat után a kutató személyzet külön -külön elvégzi a kiindulási értékeléseket a Wive, a férj és a MIL résztvevőivel. Ezután a kutató személyzet véletlenszerűen rendelje el a hármasokat a beavatkozáshoz vagy az ellenőrző karhoz. A beavatkozás megkezdése előtt egy olyan statisztikus, aki közvetlenül nem vesz részt a tanulmány végrehajtásában, elkészíti a számítógép által generált "véletlenszerű hozzárendelési sorrend" listát. Ezeket a véletlenszerű feladatokat előre elhelyezik a lezárt, számozott borítékokban, így a kutatószemélyzet nem ismeri a közelgő megbízást. A kiindulási értékelési munkamenet végén a randomizációs hozzárendelést a hármasnak nyilvánosságra hozzák, ha a következő rendelkezésre álló borítékot jelenlétükben rajzolják. Az értékelő személyzet elvakítja az allokációs státustól. A továbbfejlesztett szokásos gondozást a Worec-alapú tanácsadók ("Pszichoszociális tanácsadók", és Nepálban széles körben elérhetőek) nyújtják, akik nem lesznek képzésben az intervenciós komponensekben. A beavatkozás, azaz A MILAP -t kutatási tanácsadók fogják szállítani, akiket a kutatócsoport képz és támogat.

A vak vak kutatószemélyzet kiindulási értéket végez (az egyetértés megszerzése után), 1 hónapon (Mildil és BCT között) és 3 havonta az 1 éves nyomon követésig. Pilóta alapján becslések szerint az értékelések 45-75 percig tartanak (hosszabb a feleségek számára, mivel több értékelést teljesítenek). A kutatószemélyzet a kapcsolattartási információkat a kiindulási állapotban gyűjti, és a nyomon követéskor frissíti. A személyzet képzést és tanúsítást kap az interjúkról és az értékelésekről, stratégiákról a társadalmi kívánatos elfogultság csökkentésére, kerülje el azokat a kérdéseket, amelyek feltárhatják, ha a résztvevő az intervenciós vagy ellenőrzési karban van -e, és követi az emberi alanyok védelmét és a vizsgálati protokollot. Az összes értékelést helyi nyelveken és a Worec irodájában lévő privát helyiségben vagy egy másik kölcsönösen kényelmes helyen végezzük, amely magánéletet biztosít. A válaszokat a kutatási elektronikus adatok rögzítésének (RedCAP) tabletta alapú változatába kell bevinni. A következő eszközöket fogjuk használni a résztvevők adatgyűjtésére:

1. Demográfiai információk - életkor, oktatás, beszélt nyelvek, vallás, jövedelem, kaszt, migráns státusz, családi állapot és az esküvő dátuma óta eltelt hónapok száma
2. Kedvezőtlen gyermekkori tapasztalatok: 8 elem a káros gyermekkori események tanúja és megtapasztalásáról. MIL -hez további kérdések az ivaws -tól az IPV megtapasztalásáról szóló történelemről
3. Beteg-egészségügyi kérdőív-9 (PHQ-9): 9 tétel skála a depresszió mérésére a nők résztvevői között
4. Indiai családi erőszak és ellenőrzési skála (IFVCS): 63 tételes eszköz a visszaélésszerű ellenőrzés, a pszichológiai, fizikai és szexuális erőszak mérésére egy intim partner által.
5. Traumás stressz rendellenesség (PTSD) ellenőrző lista-civile verzió (PCL-C): 17-tételes önjelentési besorolási skála a PTSD-hez
6. A mozgás szabadsága (FOM): 4 tételes eszköz a nők azon képességének mérésére, hogy a háztartáson kívül mozogjanak
7. Nemek közötti egyenlőtlen férfiak skála (drágakövek): 4 elem, 3-pontos válasz alskála, amely az IPV-vel kapcsolatos
8. Szorongás érzékenységi skála (ASI): 16 tétel az észlelt fenyegetés szintjének felmérésére
9. Félelem felmérési ütemterv (FSS): A sérülések és a szexuális agresszió félelme alskálája
10. Házastársi minőségi kapcsolatok skála (SQRS): 21 tétel az elkötelezettségről, a bizalomról és a partnerek közötti elégedettségről; MILRQS: 7 elem a MIL-DIL kapcsolatról
11. Viselkedés aktiválási és depressziós skála - Rövid forma (BADS -SF): 9 tétel, amely felméri a kilépést vagy a jutalmazási tevékenységeket
12. Rosenberg önértékelési skála: 10 tétel a globálisan önértékeléshez az önmagával kapcsolatos pozitív és negatív érzések mérésével
13. Szexuális kapcsolati teljesítmény skála (SRP): 8 tétel alskála a döntéshozatalhoz a kapcsolatokban
14. Egészségügyi Világszervezet életminősége (WHOQOL-Bref): 17 tétel a pszichológiai jólétről és a társadalmi működésről
15. Az Egészségügyi Világszervezet Világszervezete Fogyatékossági Értékelési 2.0.
16. Általános szorongásos rendellenesség (GAD-7): 7 elem az általános szorongásos rendellenesség szűrésére

A kvalitatív adatokat kétszer összegyűjtik ~ 15% -ból (n = 66 résztvevő az erőforrások rendelkezésre állása és a várható szám alapján, hogy elérje a tematikus telítettséget 22 triádnál) az intervenciós karminta, mély interjúk (IDIS) révén. A hármasokat szándékosan választják ki a Milap intervenciós tevékenységekkel való kapcsolatfelvételi változások alapján. Az összes IDI-k félig strukturált útmutatót követnek, és a tapasztalt alkalmazottak a helyi nyelveken folyékonyan hajtják végre, és biztonsági és válaszadási eljárásokba képzik. A sorozatos IDIS-t két időpontban kell elvégezni: a Milap beavatkozás végén és a 12 hónapos nyomon követési látogatáson.

A MILAP hatékonyságát a mérsékelt vagy súlyos depresszióval (elsődleges eredmény), az IPV (elsődleges eredmény) és a PTSD (másodlagos eredmények) arányának csökkentése érdekében, a szokásos gondozásnál jelentősen több, mint a fokozott, mint a fokozott ellátás. -Kezelés (ITT) regressziós elemzések a vizsgálat végén (12 hónapos nyomon követés, egyetlen időpont), valamint hosszirányban az intervenciós kar és az idő közötti kölcsönhatás révén Kétszintű regressziós modellben, a résztvevőkbe beágyazott ismételt intézkedésekkel (= DIL) és egy véletlenszerű elfogás a résztvevők számára. Ez egy logisztikus regressziós modell lesz a bináris depressziós eredményhez, és egy lineáris modell a folyamatos IPV (IFVCS pontszám) és a PTSD (PCL-C pontszám) eredményekhez.

Vegyes módszereket végezünk magyarázó értékelést az intervenció elméleti elméleti mechanizmusairól a kvantitatív értékelések teljes kohorszának és a 22 családdal rendelkező soros IDI-k kombinálásával, hogy megértsük azokat a folyamatokat, amelyek révén az intervenció az MH IPV-vel kapcsolatos mozgatórugóira irányul. Az IDI átiratok elemzése tematikus megközelítést alkalmaz a kódoláshoz és az összefoglaláshoz a Dedoose Qualitive Data Analysis szoftver segítségével. Az interjú útmutatókból és a gyors elemzési tartalomból kidolgoznak egy előzetes kódfüzetet, majd finomítják az összes elemző, miután az elemzők önállóan kódolnak egy átiratok halmazát, és konszenzuson keresztül oldják meg az eltéréseket. A fennmaradó átiratok egy kódolásúak lesznek, és a kódolási folyamat során legalább 80% -os interkoner-megbízhatóságot tartanak fenn a dedoose kódolási tesztjellemzőivel és az azt követő Kappa számításokkal. A kódolási feljegyzéseket a változás keret elméletének konstrukcióinak összefoglalására és feltárására használják (például az intervenciós folyamatok és a változás mechanizmusai közötti kapcsolat, vagy a változás mechanizmusai és az eredmények közötti kapcsolat, lehetővé téve a háromszögelést a mennyiségi adatokkal). Az elemzők felülvizsgálják és elemzik a kódolt soros IDI -tartalmat az egyes résztvevők adatkészletében, hogy kifejezetten az idő múlásával megjelenjenek a tartós eredmények további megértése érdekében. A kvalitatív és kvantitatív elemzésekből származó megállapításokat háromszögelésre kerülnek, hogy átfogóbb megértést készítsenek arról, hogy a cselekvési mechanizmusok feltételezett változásai miként eredményezték a tervezett eredményeket és azok relatív súlyát a változás megteremtésében. Megvizsgáljuk és bemutatjuk mind a különbségeket, mind a hasonlóságokat az adatkészletekben, hogy megértsük a fogalmi modell konstrukciói közötti kapcsolatot, és kiemeljék azokat a tényezőket, amelyeket kvalitatív vagy kvantitatív módszerekkel egyedileg azonosíthatnak. Ezek az adatok tájékoztatják a hatékonysági eredmények értelmezését és a következő lépéseket minden olyan finomításhoz, amelyre szükség lehet a méretezéshez.

A költséghatékonysági elemzést programozási és pénzügyi adatok felhasználásával hajtják végre a beavatkozás időtartamára. A mért költségek magukban foglalják: a) Milap intervenciós költségeket, b) a szokásos ápolási költségeket és c) informális szolgáltatási ágazat költségeit. A Milap intervenciós költségeinek becslésére az alulról felfelé vagy a mikrokezelési megközelítést a kedvezményezett (hármas) szinten fogjuk használni. Ezek a költségek magukban foglalják a közvetlen és közvetett létesítményszintű költségeket, amelyek ismétlődőek, és kapcsolódnak a tőkeköltségek értékcsökkenéséhez és/vagy amortizációjához. A kedvezményezettenkénti teljes költségeket kiszámítják, és ismételt mérésekkel becsüljük meg a létesítményszintű MILAP beavatkozási költségeket. A létesítményszintű MILAP költségeinek elemzésének elsődleges megközelítése az idő meghatározott tevékenységi alapú költségszámítás (TDABC), amely egy kedvezményezett-központú költségszámítási módszer, amely tanulmányozza az erőforrásokat a szolgáltatások nyújtásához és az erőforrások részletes felhasználásának nyújtásához a szolgáltatásnyújtás során. A továbbfejlesztett szokásos ellátás költségei magukban foglalják a tanácsadó, az IPV rehabilitációs szolgáltatás, az oktatási anyagok költségeit, valamint a bekapcsolódási szolgáltatásokba történő áttétel költségeit, valamint a tartományi kórházak egyablakos IPV központjába történő áttételt. Az informális szolgáltatási ágazat költségei magukban foglalják a kedvezményezett (hármas) időbeli költségeket, a szállítási költségeket és az egyéb intervenciós-specifikus költségeket, amelyeket a kedvezményezett (hármas) viselt a Milap Intervenciós vagy a Szokásban lévő Ápolási Csoportban. Az átfogó költségek befejezésekor kiértékeljük a MILAP intervenciós csoportban az érdeklődés eredményeinek különbségét a fokozott szokásos ápolási csoporthoz képest, és becsüljük meg az egység eredményének különbségénkénti növekményes költségeket. A szolgáltatási rendszerek referencia esete csak a hivatalos szolgáltatási ágazat költségeit tartalmazza a MILAP -ban vagy a fokozott ellátásban. A végrehajtási időszak alatt a következő források felhasználásával összegyűjtjük mind a programozási, mind a pénzügyi adatokat: a) A tanácsadók időbemenetei a rutin naplókban rögzített időbélyegekként rögzített Milap kézbesítéséhez, b) Pénzügyi adatok a nem tanácsadó költségekről, c) A program nyilvántartása és a pénzügyi nyilvántartások és a pénzügyi nyilvántartások. A továbbfejlesztett szokásos gondozásban felmerült költségekre vonatkozó adatok, és D) a résztvevők felmérése az informális szolgáltatási ágazat költségeivel kapcsolatban a kiindulási, közép- és végső felméréseknél. Az eredményadatokat a programrekordokból vonják ki.

Sikeres siker esetén ez a tanulmány Nepál és más LMIC kormányának integrált beavatkozást és végrehajtási stratégiákat biztosít a beavatkozások végrehajtására a nők arányának csökkentése érdekében, amely a súlyos vagy súlyos depressziót és az IPV -t jelentette.