Intervention familiale multi-composants pour réduire la dépression et aborder la violence entre partenaires intimes au Népal (MILAP)

La violence entre partenaires intimes (VPI), définie comme le contrôle, la violence psychologique, physique et sexuelle par un partenaire proche, est un problème majeur de santé publique dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFM) avec une femme sur trois subissant un VPI au cours de leur vie . La prévalence nationale au Népal, notre site d'étude, est de 25% pour le VPI et 12% pour la dépression. Le VPI est un moteur bien établi des problèmes de santé mentale (MH), doublant le taux de dépression via des sentiments d'inutilité, de la désintérêt, de l'amotivation, de l'isolement social et de la tension conjugale, et d'augmenter l'incidence du SSPT via un traumatisme, une peur et une anxiété accrues. L'association entre les problèmes de VPI et MH est bien documentée en Asie du Sud, avec 25 à 50% des femmes atteintes de SPV signalant des symptômes dépressifs et une augmentation des taux de SSPT.

Plusieurs méta-analyses ont mis en évidence le manque d'interventions pour réduire le VPI et améliorer la MH dans les LMI. Un défi majeur est que malgré le VPI en cours, les jeunes femmes des PRFR sont moins susceptibles d'avoir la capacité et / ou le désir de subir un divorce ou une séparation. Cela limite considérablement l'impact des interventions disponibles telles que la TCC (thérapie cognitivo-comportementale), qui s'est avérée améliorer la dépression chez les femmes qui ont déjà quitté des relations qui ont conduit au VPI. Les articles de revue ont ainsi conclu qu'il existe un écart important dans les interventions comportementales qui peuvent améliorer les résultats pour les femmes qui subissent actuellement des abus. Ainsi, une intervention fondée sur des preuves culturellement appropriée est nécessaire pour améliorer la récupération du MH tout en réduisant simultanément le VPI.

De nombreuses femmes dans les LMI vivent dans des ménages multi-générationnels, où les moteurs de la VPI et du MH incluent non seulement le mari, mais souvent la belle-mère (MIL). Il est prouvé que les MIL jouent un rôle substantiel dans la restriction ou le soutien de la liberté de mouvement (FOM) de la belle-fille (FOM), alors que les jeunes femmes (15-24 ans) emménagent chez leur mari. Combinés avec la preuve que les MIL affectent également le VPI ou les violences directes, ils ont un rôle essentiel dans la conduite ou l'atténuation de la relation complexe entre le VPI et le MH. Malgré cela, la majorité des interventions de VPI et de MH impliquent uniquement les femmes qui souffrent de VPI, et rarement aussi leurs maris, mais pas l'ensemble de l'unité familiale.

Nous avons développé et piloté une nouvelle intervention familiale multi-composants pour réduire la dépression et aborder la violence entre partenaires intimes (Milap, signifiant l'unité et la réconciliation en népalais) chez les jeunes femmes mariées au Népal. Milap engage trois membres (triades) de chaque famille, c'est-à-dire des épouses (également fréquemment appelées belles-filles (DIL) tout au long de la description), et leurs maris et MIL. Le premier composant de Milap engage DILS et leur MILS en les établissant comme des alliés pour lutter contre le VPI et l'amélioration de l'autonomisation et de la liberté de mouvement de DIL. Dans la deuxième composante de Milap, l'épouse et le mari participent à la thérapie comportementale des couples (BCT) pour améliorer les compétences en communication, augmenter les comportements de soins et améliorer la confiance dans la relation conjugale. Cette approche a été très acceptable pour les participants, car l'intervention s'est concentrée sur la construction de compétences et les relations plutôt que sur le traitement explicite des sujets stigmatisants du VPI et de la santé mentale. L'intervention s'est avérée sûre et réalisable, et a entraîné une réduction substantielle de la proportion de personnes souffrant de dépression et de fréquence modérées du VPI. Sur la base de cette étude pilote, nous proposons maintenant de mener un essai contrôlé randomisé (ECR) de MILAP pour établir l'efficacité de l'intervention, comprendre le mécanisme de l'impact de l'intervention et effectuer une analyse des coûts. De plus, nous visons à comprendre les processus via lesquels MILAP aborde les pilotes liés au VPI de MH. Pour cela, nous effectuerons une évaluation explicative des méthodes mixtes des mécanismes de changement théorisés du MILAP en combinant des données à partir d'évaluations quantitatives et qualitatives. Enfin, nous effectuerons une analyse de rentabilité du MILAP pour la dépression et le VPI afin d'estimer la santé et les avantages économiques de l'investissement dans la livraison de MILAP. Nous utiliserons des données programmatiques et financières pour effectuer une analyse complète des coûts encourus dans la fourniture de MILAP. Le but de cette analyse est d'aider les décideurs / payeurs à évaluer le MILAP pour un investissement potentiel en fournissant: a) Évaluation des coûts moyens pour livrer MILAP pour chaque famille (triade); b) Estimation des coûts moyens supplémentaires pour le MILAP sur des soins habituels améliorés par famille (triade); et c) désagrégation des coûts dans la livraison des composants de Milap (Mildil et BCT).

Cette étude comprendra des unités familiales (triades) qui seront randomisées 1: 1 au groupe d'intervention et au groupe témoin. L'étude impliquera 900 participants de 300 triades (femme, son mari et MIL) où 150 triades seront affectées au groupe d'intervention et 150 triades seront affectées au groupe de contrôle. Les agents de santé communautaire mobilisés (CHWS) référeront les candidats potentiels de la communauté aux sites de recrutement où le personnel projetera les personnes référées pour l'admissibilité. Le personnel de recherche formé par les enquêteurs effectuera un dépistage initial de la présence de VPI à l'aide d'un outil de dépistage adapté de l'enquête internationale sur la violence contre les femmes (IVAWS). Le dépistage initial sera effectué dans des organisations communautaires et des groupes de femmes, qui sont bien fréquentées et organisées par notre organisation partenaire communautaire, les bureaux de Women's Rehabilitation Center (WOREC). Si la femme (épouse) répond aux critères, elle sera invitée à fournir à l'équipe de recherche la permission d'approcher son mari et MIL à participer à l'étude. Si sa réponse est positive, elle sera invitée à choisir le moyen le plus approprié pour engager son mari et MIL: a) Elle les amènera à la prochaine visite; ou b) le personnel de recherche les appellera directement et leur demandera de venir au lieu de recrutement; ou c) le CHWS s'approchera du mari et de la MIL à leur domicile. Après le consentement verbal avec les trois membres de la famille (le consentement sera obtenu séparément de chaque membre), le personnel de recherche engagera les participants dans le processus de consentement éclairé écrit, qui se produira également individuellement pour chacun des 3 membres de la famille. Après le processus de consentement, le personnel de recherche effectuera séparément les évaluations de référence avec les participants Wive, mari et MIL. Ensuite, le personnel de recherche affectera au hasard les triades à l'intervention ou au bras de contrôle. Avant le début de l'intervention, un statisticien non directement impliqué dans la mise en œuvre de l'étude établira une liste "Ordre de cession aléatoire" généré par ordinateur. Ces affectations aléatoires seront placées à l'avance dans des enveloppes scellées et numérotées, de sorte que le personnel de recherche n'est pas au courant de la prochaine affectation. À la fin de la session d'évaluation de base, l'affectation de randomisation sera révélée à la triade en dessinant la prochaine enveloppe disponible en leur présence. Le personnel d'évaluation sera aveuglé du statut d'allocation. Des soins habituels améliorés seront dispensés par des conseillers basés sur les WOREC (appelés «conseillers psychosociaux» et largement disponibles au Népal) qui ne seront pas formés à des composants d'intervention. L'intervention c'est-à-dire Milap sera livré par des conseillers de recherche, qui seront formés et soutenus par l'équipe de recherche.

Le personnel de recherche en aveugle effectuera des évaluations au départ (après avoir obtenu son consentement), à 1 mois (entre Mildil et BCT) et tous les 3 mois jusqu'à un suivi d'un an. Sur la base de notre pilote, nous estimons que les évaluations dureront entre 45 et 75 minutes (plus longtemps pour les femmes car elles termineront plus d'évaluations). Le personnel de recherche collectera les coordonnées au départ et les mettra à jour lors de suivi. Le personnel recevra une formation et une certification sur les entretiens et les évaluations, les stratégies pour réduire le biais de l'opportunité sociale, éviter les questions qui peuvent révéler si le participant est dans le bras d'intervention ou de contrôle, et suivre les protections des sujets humains et le protocole d'étude. Toutes les évaluations seront effectuées dans des langues locales et dans une salle privée au bureau du WOREC, ou dans un endroit mutuellement pratique qui offre une confidentialité. Les réponses seront entrées dans une version basée sur des tablettes de Research Electronic Data Capture (RedCAP). Nous utiliserons les outils suivants pour collecter des données auprès des participants:

1. Informations démographiques - âge, éducation, langues parlées, religion, revenu, caste, statut migrant, état matrimonial et nombre de mois depuis la date du mariage
2. Expériences défavorables de l'enfance: 8 éléments chacun sur le témoignage et l'expérience des événements défavorables de l'enfance. Pour MIL, des questions supplémentaires de l'IVAWS sur l'histoire de l'expérience du VPI
3. Questionnaire de santé des patients-9 (PHQ-9): Échelle de 9 éléments pour mesurer la dépression chez les femmes participantes
4. Échelle de violence et de contrôle de la famille indienne (IFVCS): outil de 63 éléments pour mesurer le contrôle abusif, la violence psychologique, physique et sexuelle perpétrée par un partenaire intime
5. Trouble de stress post-traumatique (SSPT) Liste de contrôle-Version CIVILIEN (PCL-C): Échelle de notation d'auto-évaluation à 17 éléments pour le SSPT
6. Liberté de mouvement (FOM): 4 outils éteints pour mesurer la capacité des femmes à quitter le ménage sans escorte
7. Échelle des hommes équitables sur le genre (GEMS): sous-échelle de réponse à 4 points, en 3 points concernant le VPI
8. Échelle de sensibilité à l'anxiété (ASI): 16 éléments pour évaluer le niveau de menace perçu
9. Calendrier de la peur (FSS): sous-échelle pour les blessures et l'agression sexuelle craintes
10. Échelle de relation de qualité du conjoint (SQRS): 21 éléments sur l'engagement, la confiance et la satisfaction entre les partenaires; Milrqs: 7 éléments sur la relation mil-dil
11. Échelle d'activation du comportement et de dépression - Formulaire court (BADS-SF): 9 éléments pour évaluer le retrait ou l'engagement dans les activités en récompense
12. Échelle de l'estime de soi Rosenberg: 10 éléments à l'estime de soi dans le monde en mesurant des sentiments positifs et négatifs à propos de soi
13. Échelle de puissance de la relation sexuelle (SRPS): 8 éléments sous-échelle pour le pouvoir de prise de décision dans la relation
14. Organisation mondiale de la santé Qualité de vie-bref (Whoqol-Bref): 17 éléments sur le bien-être psychologique et le fonctionnement social
15. Organisation mondiale de l'évaluation des handicaps de l'Organisation de la santé 2.0 (WHODA 2.0): outil à 16 éléments pour mesurer la santé et l'invalidité entre les cultures.
16. Trouble d'anxiété générale (GAD-7): 7 éléments pour dépister le trouble d'anxiété généralisée

Les données qualitatives seront collectées deux fois à partir d'environ 15% (n = 66 participants en fonction de la disponibilité des ressources et du nombre attendu pour atteindre la saturation thématique à 22 triades) de l'échantillon de bras d'intervention, par le biais d'entretiens en série (IDIS). Les triades seront sélectionnées à dessein sur la base de la variation de l'engagement avec les activités d'intervention MILAP. Tous les IDI suivront un guide semi-structuré et seront mis en œuvre par des membres du personnel expérimentés couramment les langues locales et formés aux procédures de sécurité et de réponse. Les IDI série seront menés à deux points de time: à la fin de l'intervention MILAP et lors de la visite de suivi de 12 mois.

L'efficacité du MILAP pour réduire la proportion de femmes (DIL) avec une dépression modérée à sévère (résultat primaire), des niveaux de VPI (résultat primaire) et un SSPT (résultats secondaires) significativement plus que des soins habituels améliorés seront évalués via l'intention de l'intention de -Treat (ITT) Analyses de régression à la fin de l'essai (suivi de 12 mois, un seul point de cale), ainsi que longitudinalement via l'interaction entre le bras d'intervention et le temps Dans un modèle de régression à deux niveaux avec des mesures répétées imbriquées au sein des participants (= DIL) et une interception aléatoire pour les participants. Ce sera un modèle de régression logistique pour le résultat de la dépression binaire, et un modèle linéaire pour les résultats continue IPV (score IFVCS) et PTSD (score PCL-C).

Nous effectuerons une évaluation explicative des méthodes mixtes des mécanismes de changement théorisés de l'intervention en combinant des données à partir de la cohorte complète des évaluations quantitatives et des IDI en série avec 22 familles pour comprendre les processus via lesquels l'intervention traite des facteurs liés au VPI de MH. Les analyses des transcriptions IDI utiliseront une approche thématique du codage et de la résumé à l'aide du logiciel d'analyse de données qualitatifs DeDoose. Un livre de codes préliminaire sera développé à partir de guides d'entrevue et de contenu d'analyse rapide, puis raffiné après que tous les analystes codent un ensemble de transcriptions indépendamment et résolvent les écarts par consensus. Les transcriptions restantes seront monomodées, en maintenant la fiabilité de l'intercodeur d'au moins 80% tout au long du processus de codage à l'aide de caractéristiques de test de codage de Dedoose et des calculs Kappa ultérieurs. Les notes de codage seront utilisées pour résumer et explorer la relation entre les constructions du cadre de théorie du changement (par exemple, la relation entre les processus d'intervention et les mécanismes de changement hypothétiques, ou entre les mécanismes de changement et les résultats, permettant une triangulation avec des données quantitatives). Les analystes examineront et analyseront également le contenu IDI en série codé dans l'ensemble de données de chaque participant pour rechercher spécifiquement les modèles au fil du temps pour mieux comprendre les résultats soutenus. Les résultats des analyses qualitatives et quantitatives seront triangulées pour établir une compréhension plus complète de la façon dont les changements de mécanismes d'action ont émis des changements d'action et leur poids relatif dans la création de changements. Les différences et les similitudes dans les ensembles de données seront examinées et présentées pour comprendre la relation entre les constructions du modèle conceptuel et mettre en évidence tous les facteurs qui peuvent être identifiés de manière unique par des méthodes qualitatives ou quantitatives. Ces données informeront l'interprétation des résultats de l'efficacité et les prochaines étapes de tout raffinement qui pourrait être nécessaire pour la mise à l'échelle.

L'analyse de rentabilité sera effectuée à l'aide de données programmatiques et financières pour la durée de la fourniture d'intervention. Les coûts mesurés comprendront: a) les frais d'intervention MILAP, b) les frais de soins habituels améliorés et c) les coûts informels du secteur des services. Nous utiliserons une approche ascendante ou micro-coût au niveau du bénéficiaire (Triad) pour estimer les coûts d'intervention MILAP. Ces coûts comprendront les coûts directs et indirects au niveau des installations qui sont récurrents et sont liés à l'amortissement et / ou à l'amortissement des coûts en capital. Le coût total de l'installation par bénéficiaire sera calculé et, grâce à des mesures répétées, les coûts d'intervention MILAP au niveau moyen au niveau de l'installation seront estimés. Notre approche principale pour analyser les coûts de MILAP au niveau des installations est le coût basé sur l'activité défini en temps (TDABC), une méthode de coût centrée sur les bénéficiaires que les ressources étudient les ressources dans la prestation de services et mesure l'utilisation détaillée des ressources tout au long de la prestation de services. Les coûts des soins habituels améliorés comprendront les coûts d'un conseiller, un service de réadaptation du VPI, du matériel éducatif et des coûts de référence aux services enveloppants et à la référence vers un centre de VPI à guichet unique dans les hôpitaux provinciaux, le cas échéant. Les coûts du secteur des services informels comprendront les coûts de temps des bénéficiaires (Triad), les coûts de transport et autres coûts spécifiques à l'intervention qui sont portés par le bénéficiaire (Triad) dans l'intervention MILAP ou le groupe de soins habituel amélioré. À l'achèvement des coûts complets, nous évaluerons la différence de résultats d'intérêt dans le groupe d'intervention MILAP par rapport au groupe de soins habituel amélioré et estiment les coûts supplémentaires par différence de résultat unitaire. Le cas de référence des systèmes de service comprend uniquement les coûts formels du secteur des services dans MILAP ou des soins améliorés. Nous collecterons à la fois des données programmatiques et financières au cours de la période de mise en œuvre en utilisant les sources suivantes: a) les intrants de conseillers dans la livraison de MILAP enregistrés comme horodatage dans les journaux de routine, b) les données financières sur les coûts non conseaux, c) les enregistrements du programme et les finances et financières Données sur les coûts encourus dans des soins habituels améliorés, et d) les apports d'enquête des participants sur les coûts informels du secteur des services aux enquêtes de base, intermédiaires et en ligne. Les données des résultats sont extraites des enregistrements du programme.

En cas de succès, cette étude fournira aux gouvernements du Népal et d'autres LMIC une intervention intégrée et un ensemble de stratégies de mise en œuvre pour fournir des interventions pour réduire la proportion de femmes signalant une dépression modérée à sévère et un VPI.