Multi-komponent familieintervention for at sænke depression og adressere intim partnervold i Nepal (MILAP)

Intim partnervold (IPV), defineret som kontrol, psykologisk, fysisk og seksuel vold af en nær partner, er et stort folkesundhedsproblem i lande med lav og mellemindkomst (LMIC'er) med en ud af tre kvinder, der oplever IPV i deres levetid . National forekomst i Nepal, vores undersøgelsessted, er 25% for IPV og 12% for depression. IPV er en veletableret drivkraft for mental sundhed (MH) problemer, der fordobler depressionhastigheden via følelser af værdiløshed, nedbrydning, amotivation, social isolering og ægteskabelig belastning og øger forekomsten af ​​PTSD via trauma, øget frygt og angst. Forbindelsen mellem IPV- og MH-problemer er veldokumenteret i Sydasien, hvor 25-50% af kvinder med IPV rapporterer depressive symptomer og en stigning i PTSD-hastigheden.

Flere metaanalyser har fremhævet manglen på interventioner til at reducere IPV og forbedre MH i LMIC'er. En stor udfordring er, at trods igangværende IPV er unge kvinder i LMIC'er mindre tilbøjelige til at have evnen og/eller ønske om at gennemgå skilsmisse eller adskillelse. Dette begrænser væsentligt virkningen af ​​tilgængelige interventioner såsom CBT (kognitiv adfærdsterapi), som har vist sig at forbedre depression blandt kvinder, der allerede har forladt forhold, der førte til IPV. Gennemgangsartikler har således konkluderet, at der er et betydeligt hul i adfærdsinterventioner, der kan forbedre resultaterne for kvinder, der i øjeblikket oplever misbrug. Således er der behov for en kulturelt passende evidensbaseret intervention for at forbedre MH-genopretning og samtidig reducere IPV.

Mange kvinder i LMIC'er bor i husholdninger med flere generationer, hvor chaufførerne af IPV og MH inkluderer ikke kun manden, men ofte svigermoren (MIL). Der er bevis for, at Mils spiller en væsentlig rolle i at begrænse eller støtte svigerdatterens (Dil's) bevægelsesfrihed (FOM), når unge kvinder (15-24 år) flytter ind i deres mands hjem. Kombineret med beviset for, at Mils også påvirker IPV eller giver direkte vold, har de en kritisk rolle i at køre eller afbøde det komplekse forhold mellem IPV og MH. På trods af dette involverer størstedelen af ​​IPV- og MH -interventioner kun de kvinder, der oplever IPV, og sjældent også deres mænd, men ikke hele familieenheden.

Vi udviklede og pilot-testede en ny flerkomponentfamilieintervention for at sænke depression og adressere intim partnervold (MILAP, hvilket betyder enhed og forsoning i Nepali) blandt unge gifte kvinder i Nepal. MILAP engagerer tre medlemmer (triader) af hver familie, dvs. hustruer (også ofte omtalt som svigerdatter (DILS) i hele beskrivelsen) og deres mænd og Mils. Milaps første komponent engagerer Dils og deres mils ved at etablere dem som allierede i at tackle IPV og forbedre DIL's empowerment og bevægelsesfrihed. I Milaps anden komponent deltager kone og mand i adfærdsparterapi (BCT) for at forbedre kommunikationsevner, øge omsorgsfuld adfærd og forbedre tilliden til ægteskabelig forhold. Denne tilgang var meget acceptabel for deltagerne, da interventionen fokuserede på færdighedsopbygning og forhold snarere end eksplicit at håndtere de stigmatiserende emner om IPV og mental sundhed. Interventionen viste sig at være sikker og gennemførlig og resulterede i betydelig reduktion i andelen af ​​mennesker med moderat depression og hyppighed af IPV. Baseret på denne pilotundersøgelse foreslår vi nu at gennemføre et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af MILAP for at etablere interventionens effektivitet, forstå mekanismen for interventionspåvirkning og foretage en omkostningsanalyse. Derudover sigter vi mod at forstå processerne, som MILAP adresserer IPV-relaterede drivere af MH. Til dette vil vi gennemføre en forklaret metoder, der er forklarende vurdering af MILAPs teoretiserede mekanismer til ændring ved at kombinere data fra kvantitative og kvalitative vurderinger. Endelig vil vi foretage en omkostningseffektivitetsanalyse af MILAP for depression og IPV for at estimere de sundhedsmæssige og økonomiske fordele ved at investere i at levere MILAP. Vi vil bruge programmatiske og økonomiske data til at udføre en omfattende analyse af omkostninger, der er afholdt ved levering af MILAP. Formålet med denne analyse er at hjælpe politikere/betalere med at vurdere MILAP for potentielle investeringer ved at levere: a) vurdering af gennemsnitlige omkostninger til at levere MILAP for hver familie (triad); b) estimering af trinvise gennemsnitlige omkostninger for MILAP over forbedret sædvanlig pleje pr. Familie (triad); og c) opdeling af omkostninger ved levering af MILAPs komponenter (Mildil og BCT).

Denne undersøgelse vil omfatte familieenheder (triader), som vil blive randomiseret 1: 1 til interventionsgruppen og kontrolgruppen. Undersøgelsen vil involvere 900 deltagere fra 300 triader (kone, hendes mand og MIL), hvor 150 triader vil blive tildelt interventionsgruppe, og 150 triader vil blive tildelt kontrolgruppen. De mobiliserede samfunds sundhedsarbejdere (CHWS) vil henvise potentielle kandidater fra samfundet til rekrutteringswebsteder, hvor personalet vil screente de henviste personer for støtteberettigelse. Forskningspersonale, der er uddannet af efterforskere, vil gennemføre den første screening for tilstedeværelse af IPV ved hjælp af et screeningsværktøj tilpasset fra International Vold Against Women Survey (IVAWS). Indledende screening vil blive foretaget i samfundsbaserede organisationer og kvindegrupper, som er godt besøgt og vært af vores samfundsbaserede partnerorganisation, Women's Rehabilitation Center (WOREC) 's kontorer. Hvis kvinden (kone) opfylder kriterierne, bliver hun bedt om at give tilladelse til forskerteamet til at henvende sig til sin mand og MIL om at deltage i undersøgelsen. Hvis hendes svar er positivt, bliver hun bedt om at vælge den mest passende måde at engagere sin mand og MIL: a) Hun bringer dem til næste besøg; eller b) Forskningspersonalet vil ringe til dem direkte og bede dem om at komme til rekrutteringsstedet; eller c) CHW'erne vil henvende sig til manden og Mil derhjemme. Efter verbalt samtykke med alle tre medlemmer af familien (samtykke vil blive opnået fra hvert medlem separat), vil forskningspersonalet engagere deltagere i den skriftlige informerede samtykkeproces, som også vil ske individuelt for hvert af de 3 familiemedlemmer. Efter samtykkeprocessen vil forskningspersonalet gennemføre baselinevurderinger med Wive, mand og MIL -deltagere separat. Derefter tildeler forskningspersonalet tilfældigt triaderne til intervention eller kontrolarm. Før starten af ​​interventionen vil en statistiker, der ikke er direkte involveret i implementeringen af ​​undersøgelsen, udarbejde en computer, der genererer "tilfældig rækkefølge af tildeling" -liste. Disse tilfældige opgaver vil blive placeret på forhånd i forseglede, nummererede konvolutter, så forskningspersonalet er ikke opmærksomme på den kommende opgave. I slutningen af ​​baseline -vurderingssessionen vil randomiseringsopgaven blive afsløret for triaden ved at tegne den næste tilgængelige konvolut i deres nærvær. Evalueringspersonale vil blive blændet fra allokeringsstatus. Forbedret sædvanlig pleje vil blive leveret af Worec-baserede rådgivere (kaldet "psykosociale rådgivere", og der er vidt tilgængelige i Nepal), som ikke vil blive trænet i interventionskomponenter. Interventionen, dvs. MILAP vil blive leveret af forskningsrådgivere, der vil blive uddannet og støttet af forskerteamet.

Blindet forskningspersonale vil foretage vurderinger ved baseline (efter at have opnået samtykke), 1 måned (mellem mildil og BCT) og hver 3. måned indtil 1-årig opfølgning. Baseret på vores pilot estimerer vi, at vurderinger vil vare mellem 45-75 minutter (længere for konerne, da de vil gennemføre flere vurderinger). Forskningspersonale indsamler kontaktoplysninger ved baseline og opdaterer dem ved opfølgning. Personalet vil modtage uddannelse og certificering i interviews og vurderinger, strategier for at reducere social ønske om bias, undgå spørgsmål, der kan afsløre, hvis deltageren er i intervention eller kontrolarm, og følg menneskelige emner beskyttelse og undersøgelsesprotokollen. Alle vurderinger vil blive gennemført på lokale sprog og i et privat rum på Worec's Office eller på et andet gensidigt praktisk sted, der giver privatliv. Svarene indtastes i en tabletbaseret version af Research Electronic Data Capture (REDCAP). Vi bruger følgende værktøjer til at indsamle data fra deltagerne:

1. Demografisk information - alder, uddannelse, sprog, religion, indkomst, kaste, migrantstatus, ægteskabelig status og antal måneder siden bryllupsdato
2. Bivirkninger fra barndommen: 8 genstande hver om at vidne og opleve ugunstige barndomsbegivenheder. For Mil, yderligere spørgsmål fra IVAWS om historie med at opleve IPV
3. Patientsundhedsspørgeskema-9 (PHQ-9): 9-emner skala for at måle depression blandt kvindelige deltagere
4. Indian Family Violence and Control Scale (IFVCS): 63-emner værktøj til at måle voldelig kontrol, psykologisk, fysisk og seksuel vold, der er begået af en intim partner
5. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) tjekliste -Civile version (PCL-C): 17-emner selvrapporteringsvurderingsskala for PTSD
6. Bevægelsesfrihed (FOM): 4 varet værktøj til at måle kvinders evne til at bevæge sig uden for husstandens ubeskyttet
7. Køns Equitable Men Scale (GEMS): 4-PUNEM, 3-Point Response-underskala vedrørende IPV
8. Angstfølsomhedsskala (ASI): 16 genstande til vurdering af det opfattede trusselniveau
9. Fear Survey Plan
10. Spousal Quality Relationship Scale (SQRS): 21 poster om engagement, tillid og tilfredshed mellem partnere; MILRQS: 7 varer på Mil-Dil-forholdet
11. Adfærdsaktivering og depression skala - kort form (BADS -SF): 9 poster til vurdering af tilbagetrækning fra eller engagement i givende aktiviteter
12. Rosenberg selvtillid skala: 10 genstande til globalt selvværd ved at måle positive og negative følelser omkring mig selv
13. Seksuel forhold Power Scale (SRPS): 8 poster underskala til beslutningstagning i forholdet
14. Verdenssundhedsorganisationen Kvalitet af liv-bref (WHOQOL-BREF): 17 genstande om psykologisk velvære og social funktion
15. Verdenssundhedsorganisationens vurdering af handicapvurderingsplan 2.0 (WHODAS 2.0): 16-punkts værktøj til at måle sundhed og handicap på tværs af kulturer.
16. Generel angstlidelse (GAD-7): 7 genstande til screening af generaliseret angstlidelse

Kvalitative data indsamles to gange fra ~ 15% (n = 66 deltagere baseret på ressourcetilgængeligheden og forventet antal for at nå tematisk mætning ved 22 triader) af interventionsarmprøven gennem serielle dybdegående interviews (IDIS). Triader vælges målrettet baseret på variation i engagement med MILAP -interventionsaktiviteter. Alle IDI'er vil følge en semistruktureret guide og vil blive implementeret af erfarne medarbejdere, der flydende i lokale sprog og trænet i sikkerheds- og responsprocedurer. Serial IDI'er vil blive gennemført på to tidspunkter: i slutningen af ​​MILAP-intervention og ved 12-måneders opfølgningsbesøg.

Effektiviteten af ​​MILAP til at reducere andelen af ​​kvinder (DILS) med moderat til svær depression (primært resultat), niveauer af IPV (primært resultat) og PTSD (sekundære resultater) markant mere end forbedret sædvanlig pleje vil blive vurderet via intention-to -Treat (ITT) regressionsanalyser i slutningen af ​​forsøget (12-måneders opfølgning, et enkelt tidspunkt), såvel som i længderetningen via interaktionen mellem interventionsarm og tid i en To-niveau regressionsmodel med gentagne mål indlejret i deltagere (= DIL) og en tilfældig aflytning for deltagerne. Dette vil være en logistisk regressionsmodel for det binære depression-resultat og en lineær model for den kontinuerlige IPV (IFVCS-score) og PTSD (PCL-C-score) resultater.

Vi vil gennemføre en forklarende metoder, der er forklarende vurdering af interventionens teoretiske mekanismer til ændring ved at kombinere data fra den fulde kohort af kvantitative vurderinger og fra serielle IDI'er med 22 familier for at forstå de processer, som interventionen adresserer IPV-relaterede drivere af MH. Analyser af IDI -transkripterne vil bruge en tematisk tilgang til kodning og opsummering ved hjælp af dedoose kvalitativ dataanalysesoftware. En foreløbig kodebog vil blive udviklet fra interviewguider og hurtigt analyseindhold, derefter raffineret efter alle analytikere koder et sæt transkripter uafhængigt og løser uoverensstemmelser gennem konsensus. De resterende transkripter vil være enkeltkodet og opretholde intercoder-pålidelighed på mindst 80% i hele kodningsprocessen ved hjælp af kodningstestfunktioner i Dedoose og efterfølgende KAPPA-beregninger. Kodning af memoer vil blive brugt til at opsummere og udforske forholdet mellem konstruktionerne af teorien om ændringsramme (f.eks. Forholdet mellem interventionsprocesser og hypotese mekanismer til forandring eller mellem mekanismer til ændring og resultater, hvilket tillader triangulering med kvantitative data). Analytikere vil også gennemgå og analysere kodet serielt IDI -indhold inden for hver deltagers datasæt for at se specifikt efter mønstre over tid for yderligere at forstå vedvarende resultater. Resultater fra de kvalitative og kvantitative analyser vil blive trianguleret til at opbygge en mere omfattende forståelse af, hvordan de hypotetiserede ændringer i handlingsmekanismer resulterede i de tilsigtede resultater og deres relative vægt i at skabe ændringer. Både forskelle og ligheder i datasættet vil blive undersøgt og præsenteret for at forstå forholdet mellem konstruktionerne i den konceptuelle model og for at fremhæve alle faktorer, der kan identificeres unikt ved kvalitative eller kvantitative metoder. Disse data vil informere fortolkningen af ​​effektivitetsresultaterne og næste trin for eventuelle forbedringer, der kan være nødvendige for opskalering.

Omkostningseffektivitetsanalysen vil blive udført ved hjælp af programmatiske og økonomiske data i varigheden af ​​levering af intervention. De målte omkostninger vil omfatte: a) Milap -interventionsomkostninger, b) forbedrede sædvanlige plejeomkostninger, og c) uformelle omkostninger til servicesektoren. Vi vil bruge bottom-up eller mikroomkostnings-tilgang på støttemodtagerniveauet (TRIAD) niveau til at estimere MILAP-interventionsomkostningerne. Disse omkostninger vil omfatte direkte og indirekte omkostninger på facilitetsniveau, der er tilbagevendende og er relateret til afskrivninger og/eller afskrivning af kapitalomkostninger. De samlede omkostninger på anlægget pr. Modtager beregnes, og gennem gentagne målinger estimeres det gennemsnitlige målinger af MILAP-interventionsomkostningerne. Vores primære tilgang til analyse af MILAP-omkostninger på facilitetsniveau er tidsdefineret aktivitetsbaseret omkostning (TDABC), en modtagercentreret omkostningsmetode, der studerer ressourcer til at levere tjenester og foranstaltninger detaljeret ressourceforbrug gennem levering af service. Omkostninger ved forbedret sædvanlig pleje vil omfatte omkostninger ved en rådgiver, IPV-rehabiliteringstjeneste, uddannelsesmateriale og omkostninger til henvisning til omviklingstjenester og henvisning til one-stop IPV Center på provinsielle hospitaler, hvor det er relevant. Uformelle omkostninger til servicesektoren vil omfatte modtager (TRIAD) tidsomkostninger, transportomkostninger og andre interventionsspecifikke omkostninger, der bæres af modtageren (TRIAD) i enten MILAP-intervention eller forbedret den sædvanlige plejegruppe. Ved afslutningen af ​​omfattende omkostninger vil vi evaluere forskellen i resultater af interesse i MILAP -interventionsgruppen sammenlignet med den forbedrede sædvanlige plejegruppe og estimere de trinvise omkostninger pr. Forskel i enhedsresultatet. Servicesystemer Referencesag inkluderer kun formelle servicesektoromkostninger i MILAP eller forbedret pleje. Vi indsamler både programmatiske og økonomiske data i implementeringsperioden ved hjælp af følgende kilder: a) tidsindgange fra rådgivere til levering af MILAP registreret som tidsstempler i rutinemæssige logfiler, b) Finansielle data om ikke-rådgiveromkostninger, c) Programregistre og økonomiske Data om omkostninger, der er afholdt i forbedret sædvanlig pleje, og d) undersøgelsesindgange fra deltagerne om uformelle omkostninger til servicesektoren ved baseline-, mellem- og slutlinieundersøgelser. Resultatdataene ekstraheres fra programregistre.

Hvis det lykkes, vil denne undersøgelse give regeringerne i Nepal og andre LMIC'er en integreret intervention og et sæt implementeringsstrategier til at levere interventioner til reduktion af andel af kvinder, der rapporterer moderat til svær depression og IPV.