Многокомпонентное семейное вмешательство в более низкую депрессию и устранение насилия с интимным партнером в Непале (MILAP)

Насилие с интимным партнером (IPV), определяемое как контроль, психологическое, физическое и сексуальное насилие со стороны близкого партнера, является основной проблемой общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC), причем каждая третья женщина переживает IPV ​​в своей жизни Полем Национальная распространенность в Непале, нашем участке исследования, составляет 25% для IPV и 12% для депрессии. IPV является устоявшимся движущей силой проблем психического здоровья (MH), удваивая скорость депрессии через чувство бесполезности, нарушения, амотивации, социальной изоляции и деформации в браке, а также повышения частоты ПТСР посредством травмы, повышенного страха и беспокойства. Связь между проблемами IPV и MH хорошо задокументирована в Южной Азии, причем 25-50% женщин с IPV сообщают о депрессивных симптомах и увеличении показателей ПТСР.

Несколько мета-анализа выделили отсутствие вмешательств для уменьшения IPV и улучшения MH в LMICS. Основная задача заключается в том, что, несмотря на постоянный IPV, молодые женщины в LMICS с меньшей вероятностью имеют способность и/или желание подвергаться разводу или разделению. Это существенно ограничивает влияние доступных вмешательств, таких как CBT (когнитивная поведенческая терапия), которое, как было установлено, улучшает депрессию среди женщин, которые уже вышли из отношений, которые привели к IPV. Таким образом, статьи обзора пришли к выводу, что существует значительный пробел в поведенческих вмешательствах, которые могут улучшить результаты для женщин, которые в настоящее время испытывают злоупотребление. Таким образом, для улучшения восстановления MH необходимо вмешательство, основанное на фактурной деятельности, одновременно уменьшая IPV.

Многие женщины в LMICS живут в домохозяйствах в нескольких поколениях, где водители IPV и MH включают не только мужа, но и часто свекровь (MIL). Существуют доказательства того, что MILS играет существенную роль в ограничении или поддержке свободы движения (DIL) (DIL) (DIL), когда молодые женщины (15-24 лет) переходят в дом своего мужа. В сочетании с доказательствами того, что MIL также влияет на IPV или совершает прямое насилие, они играют важную роль в управлении или смягчении сложной взаимосвязи между IPV и MH. Несмотря на это, большинство вмешательств IPV и MH включают только женщины, испытывающие IPV, и редко также их мужья, но не вся семейная единица.

Мы разработали и проверяли пилот новое многокомпонентное семейное вмешательство для снижения депрессии и рассмотрение интимного насилия со стороны партнеров (MILAP, что означает единство и примирение в непальских) среди молодых замужних женщин в Непале. Milap привлекает трех членов (триады) каждой семьи, то есть жен (также часто называемых невестой (DILS) на протяжении всего описания), а также их мужья и MILS. Первый компонент Milap привлекает DILS и их MIL, устанавливая их как союзников в решении IPV и улучшении расширения прав и возможностей DIL и свободы передвижения. Во втором компоненте Милапа жена и муж участвуют в терапии поведенческим пар (BCT), чтобы улучшить навыки общения, повысить заботливое поведение и повысить доверие к супружеским отношениям. Этот подход был весьма приемлемым для участников, поскольку вмешательство было сосредоточено на построении навыков и отношениях, а не с явно связанным с стигматизирующими темами IPV и психического здоровья. Было обнаружено, что вмешательство является безопасным и возможным, и привело к существенному снижению доли людей с умеренной депрессией и частотой IPV. Основываясь на этом пилотном исследовании, мы в настоящее время предлагаем провести рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) Milap для определения эффективности вмешательства, понимания механизма воздействия вмешательства и проведения анализа затрат. Кроме того, мы стремимся понять процессы, с помощью которых MILAP обращается к IPV драйверам MH. Для этого мы проведем объяснительную оценку смешанных методов теоретизированных механизмов изменений, объединяя данные из количественных и качественных оценок. Наконец, мы проведем анализ экономической эффективности MILAP для депрессии и IPV, чтобы оценить медицинские и экономические выгоды от инвестиций в доставку MILAP. Мы будем использовать программные и финансовые данные для проведения всестороннего анализа затрат, понесенных при предоставлении Milap. Цель этого анализа состоит в том, чтобы помочь политикам/плательщикам в оценке MILAP для потенциальных инвестиций, предоставляя: а) оценку средних затрат по доставке MILAP для каждой семьи (триада); б) оценка постепенных средних затрат на MILAP по сравнению с повышенным обычным уходом за семью (триада); и в) дезагрегация затрат при доставке компонентов Milap (Mildil и BCT).

Это исследование будет включать в себя семейные единицы (триады), которые будут рандомизированы 1: 1 для группы вмешательства и контрольной группы. В исследовании будут участвовать 900 участников из 300 триад (жена, ее муж и MIL), где 150 триад будут назначены в группу вмешательства, а 150 триад будут назначены контрольной группе. Мобилизованные работники общественного здравоохранения (CHWS) будут направлять потенциальных кандидатов от сообщества на сайты набора персонала, где сотрудники будут проверять указанных людей на право на участие. Исследовательский персонал, обученный следователями, проведет первоначальный скрининг на наличие IPV, используя инструмент скрининга, адаптированный из международного обследования насилия против женщин (IVAWS). Первоначальный скрининг будет проведен в общественных организациях и женских группах, которые хорошо посещаются и проводятся нашей общественной партнерской организацией, в офисах Женского реабилитационного центра (Worec). Если женщина (жена) соответствует критериям, ее попросят предоставить исследовательскую группу разрешить обратиться к своему мужу и милу по поводу участия в исследовании. Если ее ответ положительный, ее попросят выбрать наиболее подходящий способ привлечь своего мужа и MIL: а) она приведет их к следующему визиту; или б) исследовательский персонал позвонит им напрямую и попросит их прийти в место найма; или в) CHWS приблизится к мужу и милу в их доме. После устного согласия со всеми тремя членами семьи (согласие будет получено от каждого члена отдельно), исследовательский персонал будет привлекать участников в процесс письменного информированного согласия, который также будет происходить индивидуально для каждого из 3 членов семьи. После процесса согласия исследовательский персонал проведет базовые оценки с участниками Wive, мужа и MIL отдельно. Затем исследовательский персонал будет случайным образом назначать триады для вмешательства или контрольной руки. До начала вмешательства статистик, непосредственно не связанный с внедрением исследования, будет составлять список компьютера, сгенерированный «случайным порядком назначения». Эти случайные задания будут размещены заранее в запечатанных, пронумерованных конвертах, поэтому исследовательский персонал не знает о предстоящем задании. В конце базовой сессии оценки, назначение рандомизации будет выявлено триаде, привлекая следующую доступную конверт в их присутствии. Сотрудники оценки будут ослеплены по статусу распределения. Усовершенствованная обычная помощь будет предоставлена ​​консультантами на основе Worec (называемых «психосоциальными консультантами» и широко доступны в Непале), которые не будут обучены компонентам вмешательства. Вмешательство, т.е. Milap будет доставлен консультантами по исследованиям, которые будут обучаться и поддерживать исследовательскую группу.

Слепые исследовательские сотрудники будут проводить оценки на исходном уровне (после получения согласия), через 1 месяц (между мильдилом и BCT) и каждые 3 месяца до 1 года наблюдения. Основываясь на нашем пилоте, мы оцениваем, что оценки будут длиться между 45-75 минутами (дольше для жен, так как они проведут больше оценок). Исследовательский персонал будет собирать контактную информацию на исходном уровне и обновлять ее при последующих наблюдениях. Сотрудники будут проходить обучение и сертификацию по собеседованию и оценкам, стратегии по снижению предвзятости социальной желательности, избегают вопросов, которые могут выявить, если участник находится во вмешательстве или контрольной группе, а также следить за защитой людей и протокола исследования. Все оценки будут проводиться на местных языках и в частной комнате в офисе Worec или в другом взаимовыгодном месте, которое обеспечивает конфиденциальность. Ответы будут введены в планшетную версию исследования электронных данных Research (REDCAP). Мы будем использовать следующие инструменты для сбора данных от участников:

1. Демографическая информация - возраст, образование, языки, разговоры, религия, доход, каста, статус мигранта, семейный положений и количество месяцев с даты свадьбы
2. Неблагоприятный детский опыт: по 8 пунктов, каждый из которых свидетельствует и испытывает неблагоприятные детские события. Для MIL дополнительные вопросы Ivaws об истории испытаний IPV
3. Анкета для здоровья пациентов-9 (PHQ-9): масштаб 9 элементов для измерения депрессии среди женщин-участников
4. Индийская шкала насилия и контроля семьи Индии (IFVCS): инструмент 63 элементов для измерения оскорбительного контроля, психологического, физического и сексуального насилия, совершенного интимным партнером
5. Контрольный список после травматического стрессового расстройства (ПТСР) -Civilian версия (PCL-C): 17 элементов оценок самоотчеты для ПТСР
6. Свобода передвижения (FOM): 4 инструмента.
7. Гендерные справедливые мужчины Шкала (драгоценные камни): 4-элементный подшкала отклика, относящаяся к IPV, относится к IPV
8. Шкала чувствительности тревоги (ASI): 16 пунктов для оценки воспринимаемого уровня угрозы
9. График обследования страха (FSS): подшкала для травм и страхов сексуальной агрессии
10. Шкала отношений качества супруга (SQRS): 21 пункт по приверженности, доверию и удовлетворенности между партнерами; Milrqs: 7 предметов на отношениях Mil-Dil
11. Поведенческая активация и шкала депрессии - Краткая форма (Bads -SF): 9 пунктов для оценки снятия средств или участия в полезных действиях
12. Шкала самооценки Розенберга: 10 пунктов для глобальной самооценки, измеряя положительные и негативные чувства к себе
13. Шкала мощности сексуальных отношений (SRP): 8 пунктов подшкала для принятия решений в отношениях в отношениях
14. Всемирная организация здравоохранения Качество жизни (WHOQOL-BREF): 17 пунктов по психологическому благополучию и социальному функционированию
15. Всемирная организация здравоохранения Оценка инвалидности 2.0 (WHODAS 2.0): инструмент из 16 пунктов для измерения здоровья и инвалидности в разных культурах.
16. Общее тревожное расстройство (GAD-7): 7 пунктов для скрининга обобщенного тревожного расстройства

Качественные данные будут собираться дважды из ~ 15% (n = 66 участников на основе доступности ресурса и ожидаемого числа, чтобы достичь тематического насыщения при 22 триадах) выборки ARM вмешательства посредством последовательных глубоких интервью (IDIS). Триады будут намеренно отобраны на основе различий в взаимодействии с мероприятиями вмешательства MILAP. Все IDIS будут следовать полуструктурированному руководству и будут реализованы опытными сотрудниками, свободно владеющими местными языками и обучены процедурам безопасности и реагирования. Серийные IDI будут проводиться в два времени: в конце вмешательства MILAP и в 12-месячном последующем посещении.

Эффективность MILAP для снижения доли женщин (DIL) с умеренной или тяжелой депрессией (первичным результатом), уровнями IPV (первичный результат) и ПТСР (вторичные результаты) значительно больше, чем повышенная обычная помощь будет оцениваться с помощью намерения -Трация (ITT) регрессионный анализ в конце исследования (12-месячное наблюдение, один момент времени), а также продольно посредством взаимодействия между подразделением вмешательства и время в двухуровневой регрессионной модели с повторными измерениями, вложенными в участниках (= DIL) и случайным перехватом для участников. Это будет модель логистической регрессии для результата бинарной депрессии, и линейная модель для непрерывных результатов IPV (балл IFVCS) и ПТСР (PCL-C).

Мы проведем объяснительную оценку смешанных методов теоретизированных механизмов изменения вмешательства путем объединения данных из полной когорты количественных оценок и от последовательных IDI с 22 семействами, чтобы понять процессы, посредством которых вмешательство рассматривает факторы, связанные с IPV, связанные с MH. Анализ транскриптов IDI будет использовать тематический подход к кодированию и суммированию с использованием программного обеспечения для анализа качественных данных DEDOOSE. Предварительная кодовая книга будет разработана из руководств по собеседованию и быстрого анализа, а затем усовершенствована после того, как все аналитики кодируют набор транскриптов независимо и разрешают расхождения через консенсус. Остальные транскрипты будут одновременно, поддерживая надежность межкодера не менее 80% в процессе кодирования, используя функции теста кодирования двойных и последующих расчетов каппа. Кодирующие записки будут использоваться для суммирования и изучения взаимосвязи между конструкциями теории структуры изменения (например, взаимосвязи между процессами вмешательства и гипотетическими механизмами изменения или между механизмами изменений и результатов, позволяющих триангуляцию с количественными данными). Аналитики также рассмотрит и анализируют кодированный серийный контент IDI в рамках набора данных каждого участника, чтобы специально рассмотреть шаблоны с течением времени для дальнейшего понимания устойчивых результатов. Результаты качественного и количественного анализа будут триангулированы, чтобы построить более полное понимание того, как гипотетические изменения в механизмах действия привели к предполагаемым результатам и их относительный вес в создании изменений. Как различия, так и сходства в наборах данных будут изучены и представлены для понимания взаимосвязи между конструкциями в концептуальной модели, и для того, чтобы выделить любые факторы, которые могут быть однозначно идентифицированы качественными или количественными методами. Эти данные будут вызывать интерпретацию результатов эффективности и следующих шагов для любых усовершенствования, которые могут потребоваться для масштабирования.

Анализ экономической эффективности будет проводиться с использованием программных и финансовых данных на протяжении всего проведения вмешательства. Измеренные затраты будут включать в себя: а) затраты на вмешательство MILAP, б) повышение обычных затрат на уход и в) неформальные затраты на сектор услуг. Мы будем использовать подход снизу вверх или на микроализации на уровне бенефициара (TIAAD) для оценки затрат на вмешательство MILAP. Эти затраты будут включать прямые и косвенные затраты на уровне объектов, которые являются повторяющимися и связаны с амортизацией и/или амортизацией капитальных затрат. Общая стоимость на объекте на каждого бенефициара будет рассчитана, и посредством повторных измерений будут оценены средние затраты на вмешательство Milap на уровне объекта. Нашим основным подходом к анализу затрат на MILAP на уровне объекта является затраты на основу времени, основанные на деятельности (TDABC), метод затрат, ориентированный на бенефициара, который изучает ресурсы, используя ресурсы при предоставлении услуг и измерения подробного использования ресурсов в течение предоставления услуг. Затраты на расширенную обычную помощь будут включать в себя затраты консультанта, услуги по реабилитации IPV, образовательные материалы и затраты на направление на услуги обертки и направление в универсальный центр IPV в провинциальных больницах, в зависимости от применимости. Неформальные затраты на сектор услуг будут включать в себя затраты на бенефициар (триада), транспортные расходы и другие затраты на конкретные вмешательства, которые несут бенефициар (TIAAD) либо в вмешательстве MILAP, либо в группе по улучшению обычной медицинской помощи. По завершении комплексных затрат мы оценим разницу в результатах, представляющих интерес в группе вмешательства MILAP по сравнению с расширенной группой обычной медицинской помощи и оценим дополнительные затраты на разницу в исходе единицы. Справочный корпус Service Systems включает в себя только формальные расходы на сектор услуг в Milap или расширенную помощь. Мы будем собирать как программные, так и финансовые данные в течение периода внедрения, используя следующие источники: а) Временные входные данные консультантов при доставке MILAP, записанные как марки времени в рутинных журналах, б) финансовые данные о небегированных затратах, c) и финансовых записях и финансовых Данные о затратах, понесенных при расширенном обычном уходе, и D) входные данные обследования участников по неофициальным затратам сектора услуг на исходных, промежуточных и конечных исследованиях. Данные результата извлекаются из записей программы.

В случае успеха это исследование предоставит правительствам Непала и других LMICS интегрированное вмешательство и набор стратегий реализации для предоставления вмешательств для сокращения доли женщин, сообщающих о депрессии от умеренной до тяжелой до тяжелой степени и IPV.