Monikomponenttiset perheen interventiot masennuksen alentamiseksi ja lähisuhdeväkivallan torjumiseksi Nepalissa (MILAP)

Lähisuhdeväkivalta (IPV), joka on määritelty valvonta, psykologinen, fyysinen ja seksuaalinen väkivalta läheisen kumppanin toimesta, on merkittävä kansanterveysongelma pienituloisissa ja keskituloisissa maissa (LMICS), joista yksi kolmesta naisesta, jotka kokevat IPV: n elämässään . Kansallinen esiintyvyys Nepalissa, tutkimuspaikamme, on 25% IPV: lle ja 12% masennuksesta. IPV on vakiintunut mielenterveysongelmien (MH) ongelmat, kaksinkertaistaminen masennuksen määrän arvottomuuden, vapautumisen, amotivaation, sosiaalisen eristyksen ja avioliittokannan tunteiden kautta sekä PTSD: n esiintyvyyden lisääminen trauman kautta, lisääntynyt pelko ja ahdistus. IPV: n ja MH-ongelmien välinen yhteys on dokumentoitu hyvin Etelä-Aasiassa. 25-50% naisista, joilla on IPV, raportoi masennusoireet ja PTSD-määrän nousu.

Useat metaanalyysit ovat korostaneet interventioiden puutetta IPV: n vähentämiseksi ja LMIC: ien MH: n parantamiseksi. Suuri haaste on, että jatkuvasta IPV: stä huolimatta LMICS: n nuorilla naisilla on vähemmän todennäköisesti kykyä ja/tai halu käydä läpi avioeron tai eron. Tämä rajoittaa merkittävästi käytettävissä olevien interventioiden, kuten CBT: n (kognitiivinen käyttäytymisterapia), vaikutuksia, joiden on havaittu parantavan masennusta IPV: hen johtaneiden suhteiden kanssa poistuneiden naisten keskuudessa. Arviointiartikkelit ovat siten päätellyt, että käyttäytymistoimenpiteissä on merkittävä ero, joka voi parantaa väärinkäytöksiä tällä hetkellä kokevilla naisilla. Siten tarvitaan kulttuurisesti asianmukaista näyttöön perustuvaa interventiota MH: n palautumisen parantamiseksi vähentämällä samanaikaisesti IPV: tä.

Monet LMICS: n naiset asuvat monen sukupolven kotitalouksissa, joissa IPV: n ja MH: n kuljettajiin kuuluu paitsi aviomies, myös äiti (MIL). On todisteita siitä, että MIL: llä on merkittävä rooli tyttären (DIL: n) liikkumisvapauden (FOM) rajoittamisessa tai tukemisessa, kun nuoret naiset (15–24-vuotiaat) muuttavat aviomiehensä kotiin. Yhdistettynä todisteisiin siitä, että MIL: t vaikuttavat myös IPV: hen tai suoraa väkivaltaa, niillä on kriittinen rooli IPV: n ja MH: n välisen monimutkaisen suhteen ajamisessa tai lieventämisessä. Tästä huolimatta suurin osa IPV- ja MH -interventioista liittyy vain IPV: tä kokevat naiset ja harvoin myös heidän aviomiehensä, mutta ei koko perheyksikköä.

Kehitimme ja lentäjät testasimme uuden monikomponenttisen perheen interventiota masennuksen alentamiseksi ja lähistemuotoisten kumppanien väkivallan torjumiseksi (MILAP, tarkoittaen Nepalin nuorten naimisissa olevien naisten keskuudessa. MILAP kiinnittää kolme jäsentä (triadit) jokaisesta perheestä, ts. Vaimot (kutsutaan usein myös tytär-väitteiksi (DILS) koko kuvauksen ajan) sekä heidän aviomiehensä ja MIL: nsä ajan. MILAP: n ensimmäinen komponentti kiinnostaa DILS: ää ja heidän MIL: ää asettamalla ne liittolaisiksi IPV: n käsittelemiseksi ja DIL: n vaikutusmahdollisuuksien ja liikkumisen vapauden parantamiseksi. MILAP: n toisessa osassa vaimo ja aviomies osallistuvat käyttäytymisparien terapiaan (BCT) parantamaan viestintätaitoja, lisäämään hoitokäyttäytymistä ja lisäämään luottamusta avioliitto -suhteeseen. Tämä lähestymistapa oli erittäin hyväksyttävä osallistujille, koska interventio keskittyi taitojen rakentamiseen ja suhteisiin sen sijaan, että käsittelisi nimenomaisesti IPV: n ja mielenterveyden leimautuvia aiheita. Intervention todettiin olevan turvallinen ja toteutettavissa, ja sen seurauksena oli huomattava väheneminen suhteessa ihmisiin, joilla oli kohtalainen masennus ja IPV -tiheys. Tämän pilottitutkimuksen perusteella ehdotamme nyt MILAP: n satunnaistetun kontrolloituneen tutkimuksen (RCT) suorittamista intervention tehokkuuden määrittämiseksi, interventiovaikutusmekanismin ymmärtämiseksi ja kustannusanalyysin suorittamiseksi. Lisäksi pyrimme ymmärtämään prosessit, joiden kautta MILAP osoittaa MH: n IPV: hen liittyviä ohjaimia. Tätä varten suoritamme sekoitetun menetelmän selittävän arvioinnin MILAP: n teorisoiduista muutosmekanismeista yhdistämällä tiedot kvantitatiivisista ja laadullisista arvioista. Lopuksi suoritamme masennuksen ja IPV: n MILAP: n kustannustehokkuusanalyysin arvioidaksemme terveys- ja taloudellisia hyötyjä, jotka koskevat investointeja MILAP: n toimittamiseen. Käytämme ohjelmallisia ja taloudellisia tietoja suorittaaksemme kattavan analyysin MILAP: n tarjoamisesta aiheutuvista kustannuksista. Tämän analyysin tarkoituksena on auttaa päätöksentekijöitä/maksajia arvioitaessa potentiaalisten sijoitusten millia tarjoamalla: a) arviointi keskimääräisistä kustannuksista milipappien toimittamiseksi jokaiselle perheelle (Triad); b) Arvio Milapin asteittaisista keskimääräisistä kustannuksista parannettuun tavanomaiseen hoitoon perhettä kohti (TRIAD); ja c) Kustannusten hajottaminen MILAP: n komponenttien (Mildil ja BCT) toimittamisessa.

Tämä tutkimus sisältää perheyksiköt (triadit), jotka satunnaistetaan 1: 1 interventioryhmälle ja kontrolliryhmälle. Tutkimukseen osallistuu 900 osallistujaa 300 kolmesta (vaimo, hänen aviomiehensä ja MIL), joissa 150 kolmiota osoitetaan interventioryhmään ja 150 kolmiota osoitetaan kontrolliryhmään. Mobilisoidut yhteisön terveydenhuollon työntekijät (CHW) viittaavat potentiaaliset ehdokkaat yhteisöstä rekrytointikohteisiin, joissa henkilökunta seuloo mainitut henkilöt kelpoisuuteen. Tutkijoiden kouluttama tutkimushenkilöstö suorittaa IPV: n esiintymisen alkuperäisen seulonnan käyttämällä seulontatyökalua, joka on mukautettu kansainvälisestä naisten vastaisesta väkivallasta (IVAWS). Alkuperäinen seulonta tehdään yhteisöpohjaisissa organisaatioissa ja naisryhmissä, joita yhteisöpohjaisen kumppaniorganisaation, naisten kuntoutuskeskuksen (WEEC) toimistot ovat hyvin palveluksessa. Jos nainen (vaimo) täyttää kriteerit, häntä pyydetään antamaan tutkimusryhmälle lupa lähestyä miehensä ja MIL: n tutkimukseen osallistumisesta. Jos hänen vastauksensa on positiivinen, häntä pyydetään valitsemaan sopivin tapa saada miehensä ja MIL: a) hän vie heidät seuraavaan vierailuun; tai b) Tutkimushenkilöstö soittaa heille suoraan ja pyytää heitä tulemaan rekrytointipaikkaan; tai c) CHW: t lähestyvät aviomiestä ja MIL: tä kotonaan. Sen jälkeen kun kaikki kolmen perheen jäsenen kanssa on suullinen suostumus (suostumus saadaan jokaiselta jäseneltä erikseen), tutkimushenkilökunta saa osallistujat kirjalliseen tietoon perustuvaan suostumusprosessiin, mikä tapahtuu myös erikseen jokaiselle kolmelle perheenjäsenelle. Suostumusprosessin jälkeen tutkimushenkilöstö suorittaa lähtötilanteen arvioinnit Wiven, aviomiehen ja MIL: n osallistujien kanssa erikseen. Sitten tutkimushenkilöstö määrittelee satunnaisesti triadit interventio- tai kontrollivarsiin. Ennen intervention alkamista tilastotieteilijä, joka ei ole suoraan mukana tutkimuksen toteuttamisessa Nämä satunnaiset tehtävät sijoitetaan etukäteen suljetuissa, numeroituissa kirjekuorissa, joten tutkimushenkilökunta ei ole tietoinen tulevasta tehtävästä. Perusarviointiistunnon lopussa satunnaistamismääritys paljastetaan kolmiolle vetämällä seuraavan käytettävissä olevan kirjekuoren läsnäoloon. Arviointihenkilöstö sokeutetaan allokointitilasta. Parannettua tavanomaista hoitoa tarjoavat WOREC-pohjaiset neuvonantajat (nimeltään "psykososiaaliset neuvonantajat" ja saatavana Nepalissa), joita ei kouluteta interventiokomponentteihin. Interventio, ts. Milapin toimittaa tutkimusneuvojat, joita tutkimusryhmä kouluttaa ja tukee.

Sokattu tutkimushenkilöstö suorittaa arvioita lähtötilanteessa (suostumuksensa jälkeen) 1 kuukaudessa (Mildilin ja BCT: n välillä) ja kolmen kuukauden välein yhden vuoden seurantaan asti. Lentäjamme perusteella arvioimme, että arviot kestävät 45–75 minuuttia (vaimojen pidempään, koska ne suorittavat enemmän arviointeja). Tutkimushenkilöstö kerää yhteystietoja lähtötilanteessa ja päivittää ne seurannassa. Henkilökunta saa koulutusta ja sertifiointia haastattelusta ja arvioinnista, strategioita sosiaalisen toivomuksen puolueellisuuden vähentämiseksi, välttämään kysymyksiä, jotka saattavat paljastaa, onko osallistuja interventio- tai valvontavarressa, ja seuraavat ihmisten suojelua ja tutkimusprotokollaa. Kaikki arvioinnit suoritetaan paikallisilla kielillä ja WOREC: n toimistossa olevassa yksityisessä huoneessa tai eri puolella kätevässä paikassa, joka tarjoaa yksityisyyttä. Vastaukset syötetään tablettipohjaiseen versioon Research Electronic Data Capture (RedCap). Käytämme seuraavia työkaluja tietojen keräämiseen osallistujilta:

1. Demografiset tiedot - ikä, koulutus, puhutut, uskonto, tulot, kasti, maahanmuuttajan asema, siviilisääty ja kuukausien lukumäärä hääpäivästä lähtien
2. Haitalliset lapsuuskokemukset: 8 kohdetta todistamisesta ja haitallisten lasten tapahtumien kokemisesta. MIL: lle, IVAWS: n lisäkysymyksiä IPV: n kokemuksesta
3. Potilaan terveyskysely-9 (PHQ-9): 9-kappaleinen asteikko masennuksen mittaamiseksi naisten osallistujien keskuudessa
4. Intian perheväkivalta ja valvontaasteikko (IFVCS): 63-kappaleinen työkalu väärinkäyttäjän hallinnan, psykologisen, fyysisen ja seksuaalisen väkivallan mittaamiseksi läheisen kumppanin tekemällä
5. Traumaattinen stressihäiriö (PTSD) tarkistuslista -Kivilialainen versio (PCL-C): 17-osainen itseraportointi asteikko PTSD: lle
6. Vapausliike (FOM): 4 Kohdettavan työkalua naisten kykyä liikkua kotitalouden ulkopuolelle, joka ei ole koristeltu
7. Sukupuolten tasapuoliset miesten asteikko (GEMS): 4-osainen, 3-pisteinen vastausaliasteikko IPV: hen
8. Ahdistuneisuusherkkyysasteikko (ASI): 16 kohdetta havaitun uhkatason arvioimiseksi
9. Pelkokyselyn aikataulu (FSS): Vahinkojen ja sukupuolen aggression pelkojen ala -asteikko
10. Aviopuolisoiden laatusuhdeasteikko (SQRS): 21 kumppanien välistä sitoutumista, luottamusta ja tyytyväisyyttä; MILRQS: 7 kohdetta Mil-Dil-suhteessa
11. Käyttäytymisen aktivointi ja masennusasteikko - Lyhyt muoto (BADS -SF): 9 kohdetta palkitsemisen vetäytymisen tai sitoutumisen arvioimiseksi tai sitoutumisesta
12. Rosenbergin itsetunto-asteikko: 10 kohdetta maailmanlaajuisesti omavaraisuuteen mittaamalla positiivisia ja negatiivisia tunteita itsestä
13. Seksuaalisen suhteen voima -asteikko (SRPS): 8 kohdetta päätöksentekoa koskevassa aliastokunnassa suhteessa
14. Maailman terveysjärjestön elämänlaatu-BREF (WHOQOL-BREF): 17 kohtaa psykologisesta hyvinvoinnista ja sosiaalisesta toiminnasta
15. Maailman terveysjärjestön vammaisuuden arviointiaikataulu 2.0 (WHODAS 2.0): 16-osainen työkalu kulttuurien terveyden ja vammaisuuden mittaamiseksi.
16. Yleinen ahdistuneisuushäiriö (GAD-7): 7 esinettä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön seulomiseksi

Laadulliset tiedot kerätään kahdesti ~ 15%: sta (n = 66 osallistujaa, jotka perustuvat interventiovarren näytteen resurssien saatavuuden ja odotettavissa olevan lukumäärän saavuttavan temaattisen kylläisyyden 22 triadissa) perusteellisten haastattelujen (IDI) kautta. Triadit valitaan tarkoituksellisesti perustuen vaihteluun sitoutumisessa MILAP -interventiotoimintaan. Kaikki IDI: t seuraavat puolijärjestelmällistä opasta, ja kokeneet henkilökunnan jäsenet toteuttavat sujuvat paikalliset kielet ja koulutetaan turvallisuus- ja vastausmenettelyihin. Sarja-idit suoritetaan kahdella aikavälillä: Milap-intervention lopussa ja 12 kuukauden seurantavierailussa.

MILAP: n tehokkuus vähentää naisten (DILS) osuutta kohtalaisesta tai vaikeaan masennukseen (ensisijainen tulos), IPV: n (ensisijainen tulos) ja PTSD: n (toissijaiset tulokset) huomattavasti enemmän kuin parantunut tavanomainen hoito arvioidaan aikomuksella -Ohjaus (ITT) -regressioanalyysit tutkimuksen lopussa (12 kuukauden seuranta, yksi aikapiste) sekä pitkittäisellä vuorovaikutuksen kautta interventiovarren ja ajan välillä Kaksitasoisessa regressiomallissa, jolla on toistuvia mittoja, jotka on sisäkkäin osallistujiin (= DIL) ja satunnainen sieppaus osallistujille. Tämä on logistinen regressiomalli binaarisen masennuksen lopputulokselle ja lineaarinen malli jatkuvalle IPV: lle (IFVCS-pistemäärä) ja PTSD (PCL-C -piste) tuloksille.

Suoritamme sekamenetelmät, jotka selittävät intervention teorisoidut muutosmekanismit yhdistämällä tiedot kvantitatiivisten arviointien täydellisestä ryhmästä ja sarja-idistä 22 perheestä ymmärtääksesi prosesseja, joiden kautta interventio käsittelee MH: n IPV: hen liittyviä kuljettajia. IDI -transkriptien analyysit käyttävät temaattista lähestymistapaa koodaamiseen ja yhteenvetoon Dedoose -laadullisen tietojen analysointiohjelmiston avulla. Alustava koodikirja kehitetään haastatteluoppaista ja nopeasta analyysisisällöstä, joka on hienostunut sen jälkeen, kun kaikki analyytikot koodaavat transkriptit itsenäisesti ja ratkaisevat erot konsensuksen kautta. Jäljellä olevat transkriptit ovat yksikoodattuja, pitäen vähintään 80%: n interkooderien luotettavuuden koko koodausprosessin ajan käyttämällä dedoosin koodaustestiä ja sitä seuraavia Kappa-laskelmia. Koodausmuistoja käytetään yhteenveto ja tutkimaan muutoskehyksen teorian rakenteiden välistä suhdetta (esim. Interventioprosessien ja muutosmekanismien välinen suhde tai muutosmekanismien ja tulosten välillä, mikä mahdollistaa triangulaation kvantitatiivisella tiedoilla). Analyytikot tarkistavat ja analysoivat myös koodattua sarjan IDI -sisältöä kunkin osallistujan tietojoukossa etsimään erityisesti ajan myötä malleja jatkuvan tulosten ymmärtämiseksi. Laadullisten ja kvantitatiivisten analyysien tulokset on kolmiossa, jotta voidaan rakentaa kattavampi käsitys siitä, kuinka hypoteettiset muutokset toimintamekanismeissa johtivat aiottuihin tuloksiin ja niiden suhteelliseen painoon muutoksen luomisessa. Sekä eroja että yhtäläisyyksiä tietojoukkoissa tutkitaan ja esitetään ymmärtämään käsitteellisen mallin rakenteiden välinen suhde ja korostamaan kaikkia tekijöitä, jotka voidaan yksilöllisesti tunnistaa laadullisilla tai kvantitatiivisilla menetelmillä. Nämä tiedot ilmoittavat tulkinnasta tehokkuuden havainnoista ja seuraavista vaiheista kaikista tarkennuksista, jotka voivat olla tarpeen mittakaavalle.

Kustannustehokkuusanalyysi suoritetaan käyttämällä ohjelmallisia ja taloudellisia tietoja toimitustoiminnan ajan. Mitatut kustannukset sisältävät: a) MILAP -interventiokustannukset, b) parannetut tavanomaiset hoitokustannukset ja c) epäviralliset palvelukustannukset. Käytämme alhaalta ylös- tai mikrohenkyyttämismenetelmää edunsaajan (TRIAD) tasolla arvioidaksemme MILAP-interventiokustannuksia. Nämä kustannukset sisältävät toistuvat suorat ja epäsuorat laitostason kustannukset ja liittyvät pääomakustannusten poistoihin ja/tai poistoihin. Kokonaiskustannukset laitoksessa edunsaajaa kohden lasketaan, ja toistuvien mittausten avulla arvioidaan keskimääräiset laitostason milipap-interventiokustannukset. Ensisijainen lähestymistapamme laitoksen tason MILAP-kustannusten analysoimiseksi on aika-määritelty aktiviteettipohjainen kustannuspohjainen (TDABC), edunsaajakeskeinen kustannusmenetelmä, jota tutkii resursseja palvelujen toimittamisessa ja yksityiskohtaisten resurssien käytön toimenpiteissä koko palvelun toimittamisen ajan. Parannetun tavanomaisen hoidon kustannukset sisältävät neuvonantajan kustannukset, IPV: n kuntoutuspalvelu, koulutusmateriaalit ja kiertopalveluiden viittauskustannukset ja viittaus yhden luukun IPV-keskukseen maakuntien sairaaloissa. Epävirallisiin palvelusektorin kustannuksiin sisältyy edunsaaja (TRIAD) aikakustannukset, kuljetuskustannukset ja muut interventiokohtaiset kustannukset, jotka edunsaaja (TRIAD) maksaa joko MILAP-interventioissa tai parannetussa tavallisessa hoitoryhmässä. Kattavan kustannustehokkuuden päätyttyä arvioimme Milap -interventioryhmän kiinnostavien tulosten erot parannettuun tavanomaiseen hoitoryhmään verrattuna ja arvioimme lisäkustannukset yksikön lopputuloksen eroon. Palvelujärjestelmien referenssitapaus sisältää vain muodolliset palvelusektorin kustannukset MILAP: ssa tai parannetussa hoidossa. Keräämme sekä ohjelmallisia että taloudellisia tietoja toteutusjakson aikana seuraavien lähteiden avulla: a) neuvonantajien aikapanokset toimittamalla MILAP: ta, joka on tallennettu aikaleimana rutiiniloissa, b) Rahoitustiedot muihin kuin counselor-kustannuksiin, c) -ohjelmatietueisiin ja rahoitukseen Tiedot parannettuun tavanomaiseen hoitoon aiheutuvista kustannuksista ja D) tutkimuksen tuloista osallistujien epävirallisista palvelusektorin kustannuksista lähtö-, väli- ja loppututkimuksissa. Tulostiedot poistetaan ohjelmatietueista.

Jos tämä tutkimus on onnistunut, se tarjoaa Nepalin ja muiden LMIC: ien hallituksille integroidun intervention ja joukon täytäntöönpanostrategioita toimenpiteiden toteuttamiseksi naisten osuuden vähentämiseksi, jotka ilmoittavat kohtalaisesta vaikeasta masennuksesta ja IPV: stä.