Vícesložková rodinná intervence pro snižování deprese a řešení intimního násilí partnera v Nepálu (MILAP)

Intimní partnerské násilí (IPV), definované jako kontrola, psychologické, fyzické a sexuální násilí blízkého partnera, je hlavním problémem v oblasti veřejného zdraví v zemích s nízkými a středními příjmy (LMIC), přičemž jedna ze tří žen zažívá IPV v životě . Národní prevalence v Nepálu, našem studijním místě, je 25% pro IPV a 12% pro depresi. IPV je dobře zavedeným řidičem problémů duševního zdraví (MH), zdvojnásobení míry deprese prostřednictvím pocitů bezcennosti, disempozity, amotivace, sociální izolace a manželského napětí a zvyšováním výskytu PTSD traumatem, zvýšeným strachem a úzkostí. Asociace mezi problémy IPV a MH je dobře zdokumentována v jižní Asii, přičemž 25–50% žen s IPV vykazuje depresivní příznaky a zvýšení míry PTSD.

Několik metaanalýz zdůraznilo nedostatek intervencí ke snížení IPV a zlepšení MH v LMIC. Hlavní výzvou je, že navzdory probíhajícímu IPV jsou mladé ženy v LMIC méně pravděpodobné, že budou mít schopnost a/nebo touhu podstoupit rozvod nebo oddělení. To podstatně omezuje dopad dostupných intervencí, jako je CBT (kognitivní behaviorální terapie), u kterého bylo zjištěno, že zlepšuje depresi u žen, které již opustily vztahy, které vedly k IPV. Přezkumné články tak dospěly k závěru, že v behaviorálních intervencích existuje významná mezera, která může zlepšit výsledky pro ženy, které v současné době zažívají zneužívání. Pro zvýšení regenerace MH a současně snižování IPV je tedy zapotřebí kulturně vhodný zásah založený na důkazech.

Mnoho žen v LMIC žije v multigeneračních domácnostech, kde řidiči IPV a MH zahrnují nejen manžel, ale často tchán (MIL). Existují důkazy, že MILS hrají značnou roli při omezování nebo podpoře (DIL) svobody pohybu dcery (FOM), protože mladé ženy (věk 15–24 let) se pohybují do domu svého manžela. V kombinaci s důkazem, že MILS také ovlivňují IPV nebo se páchají přímé násilí, mají rozhodující roli při řízení nebo zmírnění komplexního vztahu mezi IPV a MH. Navzdory tomu většina intervencí IPV a MH zahrnuje pouze ženy, které zažívají IPV, a zřídka také jejich manželé, ale ne celou rodinnou jednotku.

Vyvinuli jsme a pilotně testovali nový intervence rodiny s více komponenty, aby se snížila deprese a řešila intimní násilí partnerů (MILAP, což znamená jednotu a usmíření v Nepáli) mezi mladými vdanými ženami v Nepálu. Milap zapojuje tři členy (trojice) každé rodiny, tj. Manželky (také často označované jako švagrové (DILS) v celém popisu) a jejich manželé a MILS. První komponenta Milapa zapojuje DILS a jejich MILS je založením spojenců při řešení IPV a zlepšením zmocnění a svobody pohybu DIL. Ve druhé složce MILAP se manželka a manžel účastní terapie behaviorálních párů (BCT), aby zlepšili komunikační dovednosti, zvýšili chování pečování a zvýšili důvěru v manželský vztah. Tento přístup byl pro účastníky vysoce přijatelný, protože intervence se zaměřila spíše na budování dovedností a vztahy, než na výslovně řešit stigmatizační témata IPV a duševního zdraví. Bylo zjištěno, že intervence je bezpečná a proveditelná a vedla k podstatnému snížení poměru lidí s mírnou depresí a frekvencí IPV. Na základě této pilotní studie nyní navrhujeme provést randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) MILAP, aby se stanovila účinnost intervence, porozuměla mechanismu intervenčního dopadu a provedla analýzu nákladů. Naším cílem je porozumět procesům, prostřednictvím kterých MILAP řeší ovladače MH související s IPV. Z tohoto důvodu provedeme smíšené metody vysvětlující posouzení teoretizovaných mechanismů změny MILAS kombinací dat z kvantitativních a kvalitativních hodnocení. Nakonec provedeme analýzu nákladové efektivity MILAP pro depresi a IPV, abychom odhadli zdravotní a ekonomické přínosy investování do poskytování MILAP. Použijeme programové a finanční údaje k provedení komplexní analýzy nákladů vzniklých při poskytování MILAP. Účelem této analýzy je pomáhat tvůrcům tvůrce politik/plátce při hodnocení MILAP pro potenciální investice poskytnutím: a) posouzení průměrných nákladů na doručení MILAP pro každou rodinu (triad); b) odhad přírůstkových průměrných nákladů pro MILAP oproti zvýšené obvyklé péči na rodinu (Triad); a c) Rozdělení nákladů při poskytování komponent MILAP (Mildil a BCT).

Tato studie bude zahrnovat rodinné jednotky (TRIADS), které budou randomizovány 1: 1 do intervenční skupiny a kontrolní skupiny. Studie bude zahrnovat 900 účastníků z 300 trojic (manželka, její manžel a MIL), kde bude přiděleno 150 trojic do intervenční skupiny a 150 trojic bude přiděleno kontrolní skupině. Mobilizovaní komunitní zdravotnické pracovníci (CHW) budou odkazovat na potenciální kandidáty z komunity na náborová místa, kde zaměstnanci prověřují doporučené jednotlivce pro způsobilost. Výzkumní pracovníci vyškolení vyšetřovateli provedou počáteční screening na přítomnost IPV pomocí screeningového nástroje přizpůsobeného z průzkumu mezinárodního násilí na ženách (IVAWS). Počáteční screening bude proveden v komunitních organizacích a ženských skupinách, které jsou dobře navštěvovány a pořádány naší komunitní partnerskou organizací, ženské rehabilitační centrum (Worec). Pokud žena (manželka) splňuje kritéria, bude požádána, aby výzkumnému týmu poskytla povolení k přístupu ke svému manželovi a MIL o účasti na studii. Pokud je její odpověď pozitivní, bude požádána, aby si vybrala nejvhodnější způsob, jak zapojit svého manžela a MIL: A), přivede je na další návštěvu; nebo b) výzkumné pracovníky jim zavolá přímo a požádají je, aby přišli na místo náboru; nebo c) CHW se přiblíží k manželovi a MIL doma. Po verbálním souhlasu se všemi třemi členy rodiny (souhlas bude získán od každého člena samostatně), výzkumní pracovníci zapojí účastníky do písemného procesu informovaného souhlasu, což se také stane individuálně pro každou ze 3 členů rodiny. Po procesu souhlasu budou výzkumní pracovníci provádět základní hodnocení s účastníky Wive, manžela a MIL samostatně. Poté výzkumní pracovníci náhodně přiřadí triády k intervenci nebo kontrolnímu rameni. Před zahájením intervence statistik, který se přímo nezabývá implementací studie, vytvoří seznam počítač generovaný „náhodný pořadí přiřazení“. Tato náhodná přiřazení budou umístěna předem v uzavřených očíslovaných obálkách, takže výzkumní pracovníci si nejsou vědomi nadcházejícího úkolu. Na konci zasedání základního hodnocení bude přiřazení randomizace odhaleno triádě nakreslením další dostupné obálky v jejich přítomnosti. Zaměstnanci hodnocení budou oslepeni ze stavu alokace. Vylepšená obvyklá péče budou poskytována poradci založenými na Worec (nazývané „psychosociální poradci“ a široce dostupné v Nepálu), kteří nebudou vyškoleni v intervenčních složkách. Intervence tj. MILAP bude dodáván výzkumnými poradci, kteří budou vyškoleni a podporováni výzkumným týmem.

Slepený výzkumný pracovník provedou hodnocení na začátku (po získání souhlasu), po 1 měsíci (mezi Mildilem a BCT) a každé 3 měsíce do 1-rok sledování. Na základě našeho pilota odhadujeme, že hodnocení vydrží mezi 45-75 minutami (déle pro manželky, protože dokončí další hodnocení). Zaměstnanci výzkumu budou shromažďovat kontaktní informace na začátku a aktualizovat je na následcích. Zaměstnanci dostanou školení a certifikaci ohledně pohovorů a hodnocení, strategie ke snížení zaujatosti sociálního vhodnosti, vyhýbání se otázkám, které mohou odhalit, zda je účastník v intervenci nebo kontrolním rameni, a dodržovat ochranu lidských subjektů a studijní protokol. Všechna hodnocení budou prováděna v místních jazycích a v soukromém pokoji v kanceláři Worec nebo na jiném vzájemně pohodlném místě, které poskytuje soukromí. Odpovědi budou zadány do verze výzkumu elektronických dat založenou na tabletech (REDCAP). K shromažďování dat od účastníků použijeme následující nástroje:

1. Demografické informace - věk, vzdělání, mluvené jazyky, náboženství, příjem, kasta, stav migrantů, rodinný stav a počet měsíců od data svatby
2. Nepříznivé zkušenosti s dětstvím: 8 položek každý z svědků a prožívání nepříznivých dětských událostí. Pro MIL, další otázky od Ivaws o historii prožívání IPV
3. Dotazník pro zdraví pacientů-9 (PHQ-9): 9-věku měří depresi mezi účastníky žen
4. Indická rodinná násilí a kontrolní stupnice (IFVCS): 63-bodové nástroje pro měření urážlivé kontroly, psychologické, fyzické a sexuální násilí spáchané intimním partnerem
5. Post traumatická stresová porucha (PTSD) Kontrolní seznam-průkadní verze (PCL-C): 17-IT-ITemed Self-Report Scale pro PTSD
6. Svoboda pohybu (FOM): 4 Položený nástroj pro měření schopnosti žen se pohybovat mimo domácnost
7. Pohlavní spravedlivá muži stupnice (drahokamy): 4-bodové, 3-bodové odezvy týkající se IPV
8. Měřítko citlivosti úzkosti (ASI): 16 položek pro posouzení vnímané úrovně hrozby
9. Plán strachu (FSS): Subcale pro zranění a sexuální agresivní obavy
10. Měřítko vztahů s kvalitou manželů (SQRS): 21 položek o závazku, důvěře a spokojenosti mezi partnery; MILRQS: 7 položek ve vztahu MIL-Dil
11. Směra pro aktivaci a deprese - krátká forma (Bads -SF): 9 položek pro posouzení odběru nebo zapojení do odměňování činností
12. Měřítko Rosenberg Self Esteem: 10 položek na globálně vlastní hodnotu měřením pozitivních a negativních pocitů o sobě
13. Stupnice sexuálního vztahu (SRPS): 8 položek podskupina pro rozhodovací sílu ve vztahu
14. Světová zdravotnická organizace kvalita života-Bref (WHOQOL-BREF): 17 položek o psychologické pohodě a sociálním fungování
15. Plán hodnocení postižení Světové zdravotnické organizace 2.0 (Whodas 2.0): 16-bodový nástroj pro měření zdraví a postižení napříč kulturami.
16. Obecná úzkostná porucha (GAD-7): 7 položek na obrazovku generalizovaná úzkostná porucha

Kvalitativní údaje budou shromažďovány dvakrát od ~ 15% (n = 66 účastníků na základě dostupnosti zdroje a očekávaného čísla dosáhne tematického nasycení na 22 trojicích) vzorku intervenčního ramene prostřednictvím sériových hloubkových rozhovorů (IDIS). TRIADS budou záměrně vybrány na základě změn v zapojení do intervenčních činností MILAP. Všechny IDI budou následovat polostrukturovaného průvodce a budou implementováni zkušenými zaměstnanci plynulými v místních jazycích a vyškoleni v postupech bezpečnosti a odezvy. Sériové IDIS bude prováděno ve dvou časových bodech: na konci intervence MILAP a při 12měsíční sledovací návštěvě.

Účinnost MILAP ke snížení podílu žen (DILS) s mírnou až těžkou depresí (primární výsledek), hladinami IPV (primární výsledek) a PTSD (sekundární výsledky) výrazně více než zvýšená obvyklá péče bude hodnocena prostřednictvím záměru na to -Ošetření (ITT) regresní analýzy na konci pokusu (12měsíční sledování, jediný časový bod), stejně jako dlouhodobé interakcí mezi intervenční ramenem a časem Ve dvouúrovňovém regresním modelu s opakovanými opatřeními vnořenými do účastníků (= DIL) a náhodnému zastavení účastníků. Bude to logistický regresní model pro výsledek binární deprese a lineární model pro kontinuální výsledky IPV (skóre IFVCS) a PTSD (PCL-C skóre).

Budeme provádět smíšené metody vysvětlující hodnocení teoretizovaných mechanismů změny intervence kombinací dat z plné kohorty kvantitativních hodnocení a ze sériových IDI s 22 rodinami, abychom pochopili procesy, kterými se intervence zabývá ovladači MH souvisejících s IPV. Analýzy přepisů IDI budou používat tematický přístup k kódování a shrnutí pomocí softwaru pro analýzu dat Dedoose. Předběžná kniha kódu bude vyvinuta z průvodců pohovorů a obsahu rychlé analýzy, poté zdokonalena poté, co všichni analytici kódují sadu přepisů nezávisle a vyřeší nesrovnalosti prostřednictvím konsensu. Zbývající transkripty budou v průběhu procesu kódování pomocí kódovacích testovacích vlastností Dedoose a následných výpočtů kappa zachovány spolehlivost mezicomáře nejméně 80%. Kódování poznámky budou použity k shrnutí a prozkoumání vztahu mezi konstrukty teorie rámce změn (např. Vztah mezi intervenčními procesy a hypotetickými mechanismy změn nebo mezi mechanismy změn a výsledků, což umožňuje triangulaci s kvantitativními údaji). Analytici také zkontrolují a analyzují kódovaný obsah sériového IDI v datovém souboru každého účastníka, aby v průběhu času hledali speciálně pro vzorce, aby dále porozuměli trvalým výsledkům. Zjištění z kvalitativních a kvantitativních analýz budou triangulována tak, aby se vybudovaly komplexnější pochopení toho, jak předpokládané změny v mechanismech účinku vyústily v zamýšlené výsledky a jejich relativní hmotnost při vytváření změn. Rozdíly i podobnosti v sadách dat budou zkoumány a předloženy, aby pochopily vztah mezi konstrukty v koncepčním modelu a zdůraznily všechny faktory, které mohou být jedinečně identifikovány kvalitativními nebo kvantitativními metodami. Tato data budou informovat o interpretaci zjištění účinnosti a dalších krocích pro všechna zdokonalení, která mohou být nezbytná pro rozšiřování.

Analýza efektivity nákladové efektivity bude prováděna pomocí programových a finančních údajů po dobu trvání zásahu. Měřené náklady budou zahrnovat: a) náklady na intervenci MILAP, b) zvýšené obvyklé náklady na péči a c) náklady na neformální služby. K odhadu nákladů na intervenci MILAP použijeme přístup zdola nahoru nebo mikrokorpování na úrovni příjemce (TRIAD). Tyto náklady budou zahrnovat přímé a nepřímé náklady na úrovni zařízení, které se opakují a souvisejí se odpisy a/nebo amortizací kapitálových nákladů. Budou vypočteny celkové náklady na zařízení na příjemce a prostřednictvím opakovaných měření budou odhadnuty průměrné náklady na intervenci na úrovni zařízení na úrovni zařízení. Náš primární přístup k analýze nákladů na úrovni zařízení na úrovni zařízení je časově definovaný náklady na aktivitu (TDABC), metoda nákladů zaměřená na příjemce, která studuje zdroje využívající při poskytování služeb a opatření podrobné využívání zdrojů při poskytování služeb. Náklady na vylepšenou obvyklou péči budou zahrnovat náklady na poradce, rehabilitační služby IPV, vzdělávací materiály a náklady na doporučení pro zabalené služby a doporučení na jednorázové IPV Center v provinčních nemocnicích. Náklady na neformální sektory služeb budou zahrnovat časové náklady příjemce (TRIAD), náklady na dopravu a další náklady na intervenci, které nese příjemce (TRIAD) v intervenci MILAP nebo vylepšenou obvyklou pečovatelskou skupinu. Po dokončení komplexního nákladů zhodnotíme rozdíl ve výsledcích zájmu o intervenční skupinu MILAP ve srovnání s vylepšenou obvyklou pečovatelskou skupinou a odhadujeme přírůstkové náklady na rozdíl ve výsledku jednotky. Referenční případ Service Systems zahrnuje pouze formální náklady na odvětví služeb v MILAP nebo vylepšenou péči. Během implementačního období budeme shromažďovat programové i finanční údaje pomocí následujících zdrojů: a) Časové vstupy poradců při poskytování MILAP zaznamenané jako časové razítka v rutinních protokolech, b) finanční údaje o nákladech na odrazu, c) programové záznamy a finanční záznamy a finanční prostředky Údaje o nákladech vzniklých při zvýšené obvyklé péči a d) vstupy průzkumu účastníků na náklady na sektory neformálních služeb na základním, střední a koncové průzkumy. Údaje o výsledku jsou extrahovány z programových záznamů.

Pokud bude tato studie úspěšná, poskytne vládám Nepálu a jiných LMIC s integrovaným zásahem a souborem implementačních strategií pro dosažení zásahů pro snížení podílu žen, které vykazují mírnou až těžkou depresi a IPV.