Intervención familiar multi-componente para reducir la depresión y abordar la violencia de la pareja íntima en Nepal (MILAP)

La violencia de la pareja íntima (IPV), definida como control, la violencia psicológica, física y sexual por parte de una pareja cercana, es un gran problema de salud pública en los países de bajos y medianos ingresos (LMIC) con una de cada tres mujeres que experimentan IPV en su vida útil. . La prevalencia nacional en Nepal, nuestro sitio de estudio, es del 25% para IPV y del 12% para la depresión. IPV es un impulsor bien establecido de problemas de salud mental (MH), duplicando la tasa de depresión a través de sentimientos de inutilidad, falta de poder, amotivación, aislamiento social y tensión matrimonial, y aumentando la incidencia de TEPT a través del trauma, el aumento del miedo y la ansiedad. La asociación entre los problemas de IPV y MH está bien documentada en el sur de Asia, con el 25-50% de las mujeres con IPV que informan síntomas depresivos y un aumento en las tasas de TEPT.

Varios metaanálisis han destacado la falta de intervenciones para reducir el IPV y mejorar MH en LMIC. Un desafío importante es que a pesar del IPV en curso, las mujeres jóvenes en LMIC tienen menos probabilidades de tener la capacidad y/o deseo de someterse a divorcio o separación. Esto limita sustancialmente el impacto de las intervenciones disponibles como la TCC (terapia cognitiva conductual), que se ha encontrado que mejora la depresión entre las mujeres que ya han salido de relaciones que llevaron a IPV. Los artículos de revisión han concluido que existe una brecha significativa en las intervenciones conductuales que pueden mejorar los resultados para las mujeres que actualmente están experimentando abuso. Por lo tanto, se necesita una intervención basada en evidencia culturalmente apropiada para mejorar la recuperación de MH al tiempo que reduce simultáneamente IPV.

Muchas mujeres en LMIC viven en hogares multigeneracionales, donde los conductores de IPV y MH incluyen no solo el esposo, sino a menudo la suegra (MIL). Hay evidencia de que los MIL juegan un papel sustancial en restringir o apoyar la libertad de movimiento (FOM) de la nuera (DIL), a medida que las mujeres jóvenes (de 15 a 24 años) se mudan a la casa de su esposo. Combinado con la evidencia de que los MIL también afectan la IPV o perpetran la violencia directa, tienen un papel fundamental en la conducción o la mitigación de la compleja relación entre IPV y MH. A pesar de esto, la mayoría de las intervenciones de IPV y MH involucran solo a las mujeres que experimentan IPV, y rara vez también a sus esposos, pero no a toda la unidad familiar.

Desarrollamos y probamos una nueva intervención familiar múltiple componente para reducir la depresión y abordar la violencia íntima de las parejas (MILAP, que significa unidad y reconciliación en nepalíes) entre las mujeres casadas jóvenes en Nepal. MILAP involucra a tres miembros (tríadas) de cada familia, es decir, las esposas (también conocidas con frecuencia como nueras (DILS) a lo largo de la descripción), y sus esposos y mils. El primer componente de Milap involucra a DILS y sus MIL al establecerlos como aliados para abordar IPV y mejorar el empoderamiento y la libertad de movimiento de DIL. En el segundo componente de Milap, la esposa y el esposo participan en la terapia de parejas conductuales (BCT) para mejorar las habilidades de comunicación, aumentar los comportamientos de cuidado y mejorar la confianza en la relación matrimonial. Este enfoque fue altamente aceptable para los participantes, ya que la intervención se centró en la construcción de habilidades y las relaciones en lugar de lidiar explícitamente con los temas estigmatizantes de la IPV y la salud mental. Se encontró que la intervención era segura y factible, y resultó en una reducción sustancial en la proporción de personas con depresión moderada y frecuencia de IPV. Con base en este estudio piloto, ahora proponemos realizar un ensayo controlado aleatorio (ECA) de MILAP para establecer la efectividad de la intervención, comprender el mecanismo de impacto de la intervención y realizar un análisis de costo. Además, nuestro objetivo es comprender los procesos a través de los cuales MILAP aborda los controladores relacionados con IPV de MH. Para esto, realizaremos una evaluación explicativa de métodos mixtos de los mecanismos de cambio teorizados del MILAP al combinar datos de evaluaciones cuantitativas y cualitativas. Finalmente, realizaremos un análisis de rentabilidad de MILAP para la depresión y el IPV para estimar los beneficios de salud y económicos de invertir en la entrega de MILAP. Utilizaremos datos programáticos y financieros para realizar un análisis exhaustivo de los costos incurridos para proporcionar MILAP. El propósito de este análisis es ayudar a los formuladores de políticas/pagadores a evaluar el MILAP para una inversión potencial al proporcionar: a) evaluación de costos promedio para entregar MILAP para cada familia (tríada); b) estimación de los costos promedio incrementales para MILAP sobre atención habitual mejorada por familia (tríada); y C) Desgregación de costos en la entrega de componentes de Milap (Mildil y BCT).

Este estudio incluirá unidades familiares (tríadas) que se aleatorizarán 1: 1 al grupo de intervención y al grupo de control. El estudio involucrará a 900 participantes de 300 tríadas (esposa, su esposo y MIL), donde se asignarán 150 tríadas al grupo de intervención y se asignarán 150 tríadas al grupo de control. Los trabajadores de salud comunitarios móviles (CHWS) referirán a los posibles candidatos de la comunidad a los sitios de reclutamiento donde el personal proyectará a los individuos referidos para la elegibilidad. El personal de investigación capacitado por los investigadores realizará la detección inicial para la presencia de IPV utilizando una herramienta de detección adaptada de la Encuesta Internacional de Violencia contra Mujeres (IVAWS). La detección inicial se realizará en organizaciones basadas en la comunidad y grupos de mujeres, que son muy concurridas y organizadas por nuestra organización asociada comunitaria, las oficinas del Centro de Rehabilitación de Mujeres (WOREC). Si la mujer (esposa) cumple con los criterios, se le pedirá que proporcione permiso para que el equipo de investigación se acerque a su esposo y Mil sobre participar en el estudio. Si su respuesta es positiva, se le pedirá que elija la forma más apropiada de involucrar a su esposo y a MIL: a) las llevará a la próxima visita; o b) el personal de investigación los llamará directamente y les pedirá que vengan al lugar de reclutamiento; o c) Los CHW se acercarán al esposo y a Mil en su casa. Después de su consentimiento verbal con los tres miembros de la familia (el consentimiento se obtendrá de cada miembro por separado), el personal de investigación involucrará a los participantes en el proceso de consentimiento informado por escrito, que también sucederá individualmente para cada uno de los 3 miembros de la familia. Después del proceso de consentimiento, el personal de investigación realizará evaluaciones de referencia con los participantes de Wive, Husband y MIL por separado. Luego, el personal de investigación asignará al azar las tríadas a la intervención o el brazo de control. Antes del inicio de la intervención, un estadístico no involucrado directamente con la implementación del estudio elaborará una lista de "orden de asignación aleatoria" generada por la computadora. Estas tareas aleatorias se colocarán de antemano en sobres sellados y numerados, por lo que el personal de investigación no tiene conocimiento de la próxima tarea. Al final de la sesión de evaluación de línea de base, la asignación de aleatorización se revelará a la tríada dibujando el siguiente sobre disponible en su presencia. El personal de evaluación estará cegado por el estado de asignación. La atención habitual mejorada será brindada por consejeros basados ​​en WORE (llamados "consejeros psicosociales", y ampliamente disponible en Nepal) que no recibirán capacitación en componentes de intervención. La intervención, es decir, Milap será entregado por asesores de investigación, quienes serán capacitados y apoyados por el equipo de investigación.

El personal de investigación ciego realizará evaluaciones al inicio (después de obtener el consentimiento), a 1 mes (entre Mildil y BCT) y cada 3 meses hasta 1 año de seguimiento. Según nuestro piloto, estimamos que las evaluaciones durarán entre 45 y 75 minutos (más tiempo para las esposas, ya que completarán más evaluaciones). El personal de investigación recopilará información de contacto al inicio y la actualizará en los seguimientos. El personal recibirá capacitación y certificación sobre entrevistas y evaluaciones, estrategias para reducir el sesgo de deseabilidad social, evitar preguntas que puedan revelar si el participante está en el brazo de intervención o control, y seguir las protecciones de los sujetos humanos y el protocolo de estudio. Todas las evaluaciones se realizarán en idiomas locales y en una habitación privada en la oficina de Worec, o en una ubicación diferente mutuamente conveniente que brinde privacidad. Las respuestas se ingresarán en una versión basada en tabletas de la captura de datos electrónicos de investigación (REDCAP). Utilizaremos las siguientes herramientas para recopilar datos de los participantes:

1. Información demográfica: edad, educación, idiomas hablados, religión, ingresos, casta, estado de migrantes, estado civil y número de meses desde la fecha de la boda
2. Experiencias adversas de la infancia: 8 ítems cada uno para presenciar y experimentar eventos adversos de la infancia. Para MIL, preguntas adicionales de IVAWS sobre la historia de experimentar IPV
3. Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9): escala de 9 ítems para medir la depresión entre mujeres participantes
4. Escala de violencia y control de la familia india (IFVCS): herramienta de 63 ítems para medir la violencia de control abusivo, psicológico, físico y sexual perpetrado por una pareja íntima
5. Lista de verificación de trastorno de estrés post traumático (TEPT)-Versión civiliana (PCL-C): escala de calificación de autoinforme de 17 elementos para TEPT
6. Libertad de movimiento (FOM): 4 herramienta elemental para medir la capacidad de las mujeres para moverse fuera del hogar sin escolta
7. Escala de hombres equitativos de género (GEMS): subescala de respuesta de 4 puntos, 3 puntos perteneciente a IPV
8. Escala de sensibilidad de ansiedad (ASI): 16 ítems para evaluar el nivel de amenaza percibido
9. Programa de encuestas de miedo (FSS): subescala para lesiones y miedos de agresión sexual
10. Escala de relación de calidad conyugal (SQRS): 21 ítems sobre compromiso, confianza y satisfacción entre socios; MILRQS: 7 ítems en la relación Mil-Dil
11. Escala de activación y depresión del comportamiento: forma corta (Bads -SF): 9 ítems para evaluar la retirada o el compromiso en actividades gratificantes
12. Escala de autoestima de Rosenberg: 10 ítems a la autoestima globalmente mediante la medición de sentimientos positivos y negativos sobre sí mismo
13. Escala de poder de relación sexual (SRPS): 8 ítems subescala para el poder de toma de decisiones en la relación
14. Organización de la Salud Mundial Calidad de vida-Bref (Whoqol-Bref): 17 ítems sobre bienestar psicológico y funcionamiento social
15. Programa de evaluación de discapacidad de la Organización Mundial de la Salud 2.0 (WHODAS 2.0): herramienta de 16 ítems para medir la salud y la discapacidad entre las culturas.
16. Trastorno de ansiedad general (GAD-7): 7 ítems para detectar trastorno de ansiedad generalizada

Los datos cualitativos se recopilarán dos veces del ~ 15% (n = 66 participantes en función de la disponibilidad de recursos y el número esperado para alcanzar la saturación temática en 22 tríadas) de la muestra del brazo de intervención, a través de entrevistas en profundidad en serie (IDI). Las tríadas se seleccionarán a propósito en base a la variación en el compromiso con las actividades de intervención de MILAP. Todos los IDI seguirán una guía semiestructurada y serán implementadas por miembros experimentados del personal con fluidez en idiomas locales y capacitados en procedimientos de seguridad y respuesta. Se realizará IDI en serie en dos puntos de tiempo: al final de la intervención de Milap y en la visita de seguimiento de 12 meses.

La efectividad de MILAP para reducir la proporción de mujeres (DILS) con depresión moderada a severa (resultado primario), niveles de IPV (resultado primario) y TEPT (resultados secundarios) significativamente más que la atención habitual mejorada se evaluará a través de la intención de intención -Treat (ITT) Análisis de regresión al final de la prueba (seguimiento de 12 meses, un solo punto de tiempo), así como longitudinalmente a través de la interacción entre el brazo de intervención y tiempo en un modelo de regresión de dos niveles con medidas repetidas anidadas dentro de los participantes (= Dil) y una intersección aleatoria para los participantes. Este será un modelo de regresión logística para el resultado de la depresión binaria y un modelo lineal para los resultados continuos de IPV (puntaje IFVCS) y PTSD (puntuación PCL-C).

Realizaremos una evaluación explicativa de métodos mixtos de los mecanismos de cambio teorizados de la intervención mediante la combinación de datos de la cohorte completa de evaluaciones cuantitativas y de IDI seriales con 22 familias para comprender los procesos a través de los cuales la intervención aborda los impulsores relacionados con IPV de MH. Los análisis de las transcripciones IDI utilizarán un enfoque temático para la codificación y el resumen utilizando el software de análisis de datos cualitativos de Dedoose. Se desarrollará un libro de códigos preliminar a partir de las guías de entrevistas y el contenido de análisis rápido, luego refinado después de que todos los analistas codifiquen un conjunto de transcripciones de forma independiente y resuelva las discrepancias a través del consenso. Las transcripciones restantes serán codificadas únicas, manteniendo la confiabilidad del intercodificador de al menos el 80% durante todo el proceso de codificación utilizando las características de la prueba de codificación de los cálculos de Dedoose y los posteriores Kappa. Las notas de codificación se utilizarán para resumir y explorar la relación entre las construcciones del marco de la teoría del cambio (por ejemplo, la relación entre los procesos de intervención y los mecanismos de cambio hipotéticos, o entre mecanismos de cambio y resultados, permitiendo la triangulación con datos cuantitativos). Los analistas también revisarán y analizarán el contenido de IDI en serie codificado dentro del conjunto de datos de cada participante para buscar específicamente los patrones a lo largo del tiempo para comprender mejor los resultados sostenidos. Los resultados de los análisis cualitativos y cuantitativos se triangularán para construir una comprensión más integral de cómo los cambios hipotéticos en los mecanismos de acción dieron como resultado los resultados previstos y su peso relativo en la creación de cambios. Tanto las diferencias como las similitudes en los conjuntos de datos se examinarán y presentarán para comprender la relación entre las construcciones en el modelo conceptual y para resaltar cualquier factor que pueda identificarse de manera única por métodos cualitativos o cuantitativos. Estos datos informarán la interpretación de los hallazgos de efectividad y los próximos pasos para cualquier refinamiento que pueda ser necesario para la ampliación.

El análisis de rentabilidad se realizará utilizando datos programáticos y financieros durante la duración de la intervención. Los costos medidos incluirán: a) costos de intervención de MILAP, b) costos de atención habituales mejorados y c) costos informales del sector de servicios. Usaremos un enfoque de abajo hacia arriba o de microcostado a nivel de beneficiario (Triad) para estimar los costos de intervención de MILAP. Estos costos incluirán costos a nivel de instalación directa e indirecta que sean recurrentes y están relacionados con la depreciación y/o amortización del costo de capital. Se calculará el costo total en la instalación por beneficiario, y mediante mediciones repetidas se estimará los costos promedio de intervención de MILAP a nivel de instalación. Nuestro enfoque principal para analizar los costos de MILAP a nivel de instalación es el costo basado en la actividad definida por tiempo (TDABC), un método de costo centrado en el beneficiario que estudia el uso de recursos en la entrega de servicios y medidas de uso detallado de recursos durante la prestación de servicios. Los costos de la atención habitual mejorada incluirán los costos de un consejero, el servicio de rehabilitación de IPV, los materiales educativos y los costos de referencia a los servicios de envoltura y la referencia al centro de IPV único en los hospitales provinciales, según corresponda. Los costos del sector de servicios informales incluirán costos de tiempo de beneficiarios (tríadas), costos de transporte y otros costos específicos de intervención que tienen el beneficiario (TRIAD) en intervención de MILAP o un grupo de atención habitual mejorado. Al finalizar el costo integral, evaluaremos la diferencia en los resultados de interés en el grupo de intervención de MILAP en comparación con el grupo de atención habitual mejorado y estimaremos los costos incrementales por diferencia en el resultado de la unidad. El caso de referencia de sistemas de servicio solo incluye costos formales del sector de servicios en MILAP o atención mejorada. Recopilaremos datos programáticos y financieros durante el período de implementación utilizando las siguientes fuentes: a) Ingresos de tiempo de consejeros en la entrega de MILAP registradas como sellos de tiempo en registros de rutina, b) Datos financieros sobre los costos del no consejo, c) registros de programas y financieros Los datos sobre los costos incurridos en una atención habitual mejorada, y d) insumos de encuesta de los participantes sobre los costos informales del sector de servicios al inicio, intermedios y de línea final. Los datos de resultados se extraen de los registros del programa.

Si tiene éxito, este estudio proporcionará a los gobiernos de Nepal y otros LMIC una intervención integrada y un conjunto de estrategias de implementación para ofrecer intervenciones para reducir la proporción de mujeres que informan depresión moderada a severa e IPV.