Wieloskładnikowa interwencja rodzinna w celu obniżenia depresji i radzenia sobie z intymną przemocą partnera w Nepalu (MILAP)

Przemoc partnerska intymnej (IPV), zdefiniowana jako kontrola, psychologiczna, fizyczna i seksualna przemoc przez bliskiego partnera, jest poważnym problemem zdrowia publicznego w krajach o niskim i średnim dochodzie (LMICS) z jedną na trzy kobiety doświadczające IPV w ciągu swojego życia . Krajowa częstość występowania w Nepalu, naszym miejscu badań, wynosi 25% dla IPV i 12% w przypadku depresji. IPV jest uznanym motorem problemów zdrowia psychicznego (MH), podwojenia wskaźnika depresji poprzez poczucie bezwartościowości, zabezpieczenie, amotywację, izolację społeczną i obciążenie małżeńskie oraz zwiększenie częstości występowania PTSD poprzez uraz, zwiększony strach i lęk. Związek między problemami IPV i MH jest dobrze udokumentowany w Azji Południowej, przy czym 25-50% kobiet z IPV zgłasza objawy depresyjne i wzrost wskaźników PTSD.

Kilka metaanaliz podkreśliło brak interwencji w celu zmniejszenia IPV i poprawy MH w LMIC. Głównym wyzwaniem jest to, że pomimo trwającego IPV młode kobiety w LMIC są mniej prawdopodobne, że mają zdolność i/lub chęć poddania się rozwodowi lub separacji. Zasadniczo ogranicza to wpływ dostępnych interwencji, takich jak CBT (terapia behawioralna poznawcza), które stwierdzono, że poprawia depresję wśród kobiet, które już opuściły relacje, które doprowadziły do ​​IPV. Artykuły przeglądowe stwierdzono zatem, że istnieje znaczna luka w interwencjach behawioralnych, które mogą poprawić wyniki dla kobiet, które obecnie doświadczają nadużyć. Zatem konieczna jest odpowiednia kulturowo interwencja oparta na dowodach w celu zwiększenia odzyskiwania MH przy jednoczesnym zmniejszeniu IPV.

Wiele kobiet w LMIC mieszka w wielu fundamentacyjnych gospodarstwach domowych, w których czynniki IPV i MH obejmują nie tylko męża, ale często teściową (MIL). Istnieją dowody na to, że MIL odgrywają znaczącą rolę w ograniczaniu lub wspieraniu swobody ruchu (Dil) synowej (FOM), gdy młode kobiety (w wieku 15–24 lat) wprowadzają się do domu ich męża. W połączeniu z dowodami, że MILS wpływają również na IPV lub popełniają bezpośrednią przemoc, odgrywają kluczową rolę w prowadzeniu lub łagodzeniu złożonego związku między IPV i MH. Mimo to większość interwencji IPV i MH dotyczy tylko kobiet doświadczających IPV, a rzadko także ich mężów, ale nie na całą jednostkę rodzinną.

Opracowaliśmy i przetestowaliśmy nową interwencję rodziny wieloskładnikowej w celu obniżenia depresji i rozwiązania przemocy w zakresie intymnej partnera (MILAP, co oznacza jedność i pojednanie w Nepalii) wśród młodych zamężnych kobiet w Nepalu. Milap angażuje trzech członków (triad) każdej rodziny, tj. Żony (często nazywane także synową (Dils) w całym opisie) oraz ich mężów i MILS. Pierwszy komponent Milapa angażuje Dilsa i ich MIL, ustanawiając ich jako sojuszników w zakresie zajmowania się IPV i poprawą wzmocnienia i wolności ruchu DIL. W drugim elemencie Milap żona i mąż uczestniczą w terapii par behawioralnych (BCT) w celu poprawy umiejętności komunikacyjnych, zwiększenia zachowań opiekuńczych i zwiększenia zaufania do relacji małżeńskich. Podejście to było wysoce akceptowalne dla uczestników, ponieważ interwencja koncentrowała się na budowaniu umiejętności i związkach, a nie wyraźnie radząc sobie ze stygmatyzującym tematami IPV i zdrowia psychicznego. Stwierdzono, że interwencja jest bezpieczna i wykonalna i spowodowała znaczne zmniejszenie odsetka osób o umiarkowanej depresji i częstotliwości IPV. Na podstawie tego badania pilotażowego proponujemy teraz przeprowadzenie randomizowanego kontrolowanego badania (RCT) MILAP w celu ustalenia skuteczności interwencji, zrozumienia mechanizmu wpływu interwencji i przeprowadzenia analizy kalkulacji. Ponadto staramy się zrozumieć procesy, za pomocą których MILAP adresuje sterowniki MH związane z IPV. W tym celu przeprowadzimy wyjaśniającą ocenę teoretyzowanego mechanizmów zmian MILAP poprzez połączenie danych z ocen ilościowych i jakościowych. Na koniec przeprowadzimy analizę opłacalności MILAP dla depresji i IPV w celu oszacowania korzyści zdrowotnych i ekonomicznych inwestowania w dostarczanie MILAP. Wykorzystamy dane programowe i finansowe do przeprowadzenia kompleksowej analizy kosztów poniesionych w dostarczaniu MILAP. Celem tej analizy jest pomoc decydentom/płatnikom w ocenie MILAP pod kątem potencjalnych inwestycji poprzez dostarczenie: a) ocena średnich kosztów w celu dostarczenia MILAP dla każdej rodziny (triada); b) oszacowanie przyrostowych średnich kosztów MILAP nad zwiększoną zwykłą opieką na rodzinę (triada); oraz c) dezagregacja kosztów w dostarczaniu komponentów Milap (Mildil i BCT).

To badanie obejmie jednostki rodzinne (TRIAD), które zostaną losowe 1: 1 do grupy interwencyjnej i grupy kontrolnej. W badaniu wzięło udział 900 uczestników z 300 triad (żona, jej mąż i MIL), w których 150 triad zostanie przydzielonych do grupy interwencyjnej, a 150 triad zostanie przydzielonych do grupy kontrolnej. Mobilizowani pracownicy zdrowia społeczności (CHWS) odwołują potencjalnych kandydatów ze społeczności do witryn rekrutacyjnych, w których pracownicy będą sprawdzać, czy polecone osoby pod kątem kwalifikowalności. Personel badawczy przeszkolony przez śledczych przeprowadzi wstępne badania przesiewowe pod kątem obecności IPV przy użyciu narzędzia przesiewowego dostosowanego z International Violence Against Women Survey (IVAWS). Wstępne badania będą dokonywane w organizacjach społecznych i grupach kobiet, które są dobrze uczęszczane i prowadzone przez naszą organizację partnerską, Women's Rehabilitation Center (WOREC). Jeśli kobieta (żona) spełni kryteria, zostanie poproszona o pozwolenie zespołowi badawczemu na zbliżenie się do męża i MIL na temat uczestnictwa w badaniu. Jeśli jej odpowiedź jest pozytywna, zostanie poproszona o wybranie najbardziej odpowiedniego sposobu na zaangażowanie męża i MIL: a) Przyniesie ich do następnej wizyty; lub b) personel badawczy wezwie ich bezpośrednio i poprosi o przybycie do lokalizacji rekrutacji; lub c) CHW zbliży się do męża i MIL w ich domu. Po ustnej zgody ze wszystkimi trzema członkami rodziny (zgoda zostanie uzyskana od każdego członka osobno) personel badawczy angażuje uczestników w pisemny proces świadomej zgody, który nastąpi również indywidualnie dla każdego z 3 członków rodziny. Po procesie zgody personel badawczy przeprowadzi podstawowe oceny z wive, mężem i MIL uczestnicy osobno. Następnie pracownicy badań losowo przypisują triady do ramienia interwencji lub kontroli. Przed rozpoczęciem interwencji statystyk niezbędny bezpośrednio w wdrażaniu badania wyznaczy listę „losowej kolejności przypisania”. Te losowe zadania zostaną z wyprzedzeniem w zapieczętowanych, ponumerowanych kopertach, więc pracownicy badań nie są świadomi nadchodzącego zadania. Pod koniec sesji oceny wyjściowej przypisanie randomizacji zostanie ujawnione triadzie poprzez rysowanie kolejnej dostępnej koperty w ich obecności. Personel oceny będzie oślepiony statusem alokacji. Zwiększona zwykła opieka zostanie zapewniona przez doradców WEC (zwanych „doradcami psychospołecznymi” i szeroko dostępnymi w Nepalu), którzy nie będą przeszkoleni w zakresie komponentów interwencyjnych. Interwencja, tj. Milap zostanie dostarczony przez doradców badawczych, którzy zostaną przeszkoleni i wspierani przez zespół badawczy.

Zaślepiony personel badawczy przeprowadzi oceny na początku (po uzyskaniu zgody), po 1 miesiącu (między Mildil i BCT) i co 3 miesiące do rocznej obserwacji. Na podstawie naszego pilotażu szacujemy, że oceny będą trwać między 45-75 minut (dłużej dla żon, ponieważ dokończą one więcej ocen). Pracownicy badań zbierają dane kontaktowe na podstawie początku i zaktualizują je podczas obserwacji. Pracownicy otrzymają szkolenie i certyfikat w zakresie rozmowy kwalifikacyjnej i ocen, strategie zmniejszania uprzedzeń społecznych, unikanie pytań, które mogą ujawnić, czy uczestnik jest w ramieniu interwencyjnym lub kontrolnym, oraz przestrzegają ochrony ludzi i protokołu badania. Wszystkie oceny będą przeprowadzane w lokalnych językach i w prywatnym pokoju w biurze WOREC lub w innej wzajemnie wygodnej lokalizacji, która zapewnia prywatność. Odpowiedzi zostaną wprowadzone do opartej na tablecie wersji badań elektronicznych przechwytywania danych (REDCAP). Użyjemy następujących narzędzi do gromadzenia danych od uczestników:

1. Informacje demograficzne - wiek, edukacja, języki używane, religia, dochód, kasta, status migranta, stan cywilny i liczba miesięcy od daty ślubu
2. Niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa: po 8 pozycji na temat świadków i doświadczeń niekorzystnych wydarzeń z dzieciństwa. W przypadku MIL dodatkowe pytania z Ivaws na temat historii doświadczania IPV
3. Kwestionariusz zdrowia pacjenta-9 (PHQ-9): 9-elementowa skala do pomiaru depresji wśród kobiet uczestników
4. Indyjska skala przemocy i kontroli rodziny (IFVCS): 63-elementowe narzędzie do pomiaru obraźliwej kontroli, przemocy psychologicznej, fizycznej i seksualnej popełnianej przez intymnego partnera
5. Zespół kontrolny stresu po traumatycznym (PTSD) Wersja cywilska (PCL-C): 17-elementowa skala oceny samooceny dla PTSD
6. Freedom of Movement (FOM): 4 Przedstawione narzędzie do pomiaru zdolności kobiet do wyjścia poza gospodarstwo domowe bezsztycznie
7. Skala Equitable Men Scalitable Men Scale: 4-element, 3-punktowa podskala odpowiedzi dotyczących IPV
8. Skala wrażliwości lęku (ASI): 16 pozycji do oceny postrzeganego poziomu zagrożenia
9. Harmonogram ankiet strachu (FSS): podskala obrażeń i obaw związanych z agresją seksualną
10. Skala relacji z jakością małżonka (SQRS): 21 pozycji dotyczących zaangażowania, zaufania i satysfakcji między partnerami; MILRQS: 7 pozycji w relacji MIL-DIL
11. Aktywacja behawioralna i skala depresji - krótka forma (BADS -SF): 9 pozycji do oceny wycofania lub zaangażowania w nagradzające działania
12. Skala samooceny Rosenberga: 10 pozycji do globalnej samooceny poprzez mierzenie pozytywnych i negatywnych odczuć na temat siebie
13. Skala władzy relacji seksualnych (SRPS): 8 pozycji podskala podskalowa dla siły decyzyjnej w związku
14. Światowa Organizacja Zdrowia Jakość życia Bref (WHOQOL-BREF): 17 pozycji na temat dobrego samopoczucia i funkcjonowania społecznego
15. Światowa Organizacja Zdrowia Harmonogram Oceny Niepełnosprawności 2.0 (WHODAS 2.0): 16-elementowe narzędzie do pomiaru zdrowia i niepełnosprawności w różnych kulturach.
16. Ogólne zaburzenie lękowe (GAD-7): 7 pozycji do badania uogólnionego zaburzenia lęku

Dane jakościowe zostaną zebrane dwukrotnie z ~ 15% (n = 66 uczestników na podstawie dostępności zasobów i oczekiwanej liczby osiągnięcia nasycenia tematycznego przy 22 triadach) próbki ramienia interwencyjnego, poprzez seryjne wywiady (IDIS). Triady zostaną celowo wybrane na podstawie zmienności zaangażowania w działania interwencyjne MILAP. Wszystkie IDI będą przestrzegać częściowo ustrukturyzowanego przewodnika i zostaną wdrożone przez doświadczonych pracowników płynnie w lokalnych językach i przeszkoleni w zakresie procedur bezpieczeństwa i reagowania. Serial IDI zostaną przeprowadzone w dwóch punktach czasowych: pod koniec interwencji MILAP i podczas 12-miesięcznej wizyty obserwacyjnej.

Skuteczność MILAP w celu zmniejszenia odsetka kobiet (dils) z umiarkowaną do ciężkiej depresji (wynik pierwotny), poziomem IPV (wynik pierwotny) i PTSD (wyniki wtórne) znacznie więcej niż zwiększona zwykła opieka zostanie oceniona za pomocą intencji -Analizy regresji (ITT) na końcu próby (12-miesięczne obserwacje, jeden punkt czasowy), a także podłużnie poprzez interakcję między ramieniem interwencyjnym a czasem w czasie Dwupoziomowy model regresji z powtarzanymi miarami zagnieżdżonymi wśród uczestników (= DIL) i losowym przechwyceniem dla uczestników. Będzie to model regresji logistycznej dla binarnego wyniku depresji oraz model liniowy dla ciągłych wyników IPV (wynik IFVCS) i PTSD (PCL-C Score).

Przeprowadzimy wyjaśniającą ocenę teoretyzowanej metody interwencji, łącząc dane z pełnej kohorty ocen ilościowych i z seryjnych IDI z 22 rodzinami w celu zrozumienia procesów, za pomocą których interwencja dotyczy sterowników MH związanych z IPV. Analizy transkryptów IDI będą zastosować podejście tematyczne do kodowania i podsumowania za pomocą oprogramowania do analizy danych Dedoose. Wstępna książka kodowa zostanie opracowana na podstawie przewodników wywiadów i szybkiej analizy, a następnie udoskonalona po wszystkich analitykach koduje zestaw transkryptów niezależnie i rozwiąż rozbieżności poprzez konsensus. Pozostałe transkrypty będą jednoznaczne, utrzymując niezawodność interkodera wynoszącą co najmniej 80% w całym procesie kodowania przy użyciu cech testowych kodowania dedoose i późniejszych obliczeń Kappa. Notatki kodujące zostaną wykorzystane do podsumowania i zbadania związku między konstruktami teorii zmian zmian (np. Związek między procesami interwencyjnymi a hipotetycznymi mechanizmami zmian lub między mechanizmami zmian i wynikami, umożliwiając triangulację z danymi ilościowymi). Analitycy dokonają również przeglądu i przeanalizowania zakodowanej zawartości IDI seryjnej w ramach zestawu danych każdego uczestnika, aby z czasem szukać wzorców w celu dalszego zrozumienia trwałych wyników. Ustalenia z analiz jakościowych i ilościowych będą triangulowane w celu budowania bardziej kompleksowego zrozumienia, w jaki sposób hipotezowane zmiany mechanizmów działania spowodowały zamierzone wyniki i ich względną wagę w tworzeniu zmian. Zarówno różnice, jak i podobieństwa w zestawach danych zostaną zbadane i przedstawione w celu zrozumienia związku między konstruktami w modelu koncepcyjnym i w celu podkreślenia wszelkich czynników, które mogą być jednoznacznie zidentyfikowane metodami jakościowymi lub ilościowymi. Dane te informują o interpretacji ustaleń skuteczności i kolejnych kroków dla wszelkich udoskonaleń, które mogą być konieczne do skalowania.

Analiza opłacalności zostanie przeprowadzona przy użyciu danych programowych i finansowych na czas dostarczania interwencji. Zmierzone koszty będą obejmować: a) koszty interwencji MILAP, b) zwiększone zwykłe koszty opieki oraz c) nieformalne koszty sektora usług. Do oszacowania kosztów interwencji MILAP zastosujemy podejście oddolne lub mikro-kosztowne na poziomie beneficjenta (triad). Koszty te będą obejmować bezpośrednie i pośrednie koszty na poziomie obiektu, które są powtarzające się i są związane z amortyzacją i/lub amortyzacją kosztów kapitałowych. Całkowity koszt w obiekcie na beneficjenta zostanie obliczony, a poprzez powtarzane pomiary zostaną oszacowane średnie koszty interwencji MILAP na poziomie obiektu. Naszym podstawowym podejściem do analizy kosztów MILAP na poziomie obiektu jest określone czasowo oparte na aktywności (TDABC), metoda kosztowa zorientowana na beneficjenta, która bada wykorzystanie zasobów w świadczeniu usług i środków szczegółowe wykorzystanie zasobów podczas świadczenia usług. Koszty zwiększonej zwykłej opieki będą obejmować koszty doradcy, usługę rehabilitacyjną IPV, materiały edukacyjne i koszty skierowania do usług zawinięć i skierowanie do kompleksowego centrum IPV w szpitalach prowincji, zgodnie z obowiązującymi. Koszty nieformalnego sektora usług obejmują koszty czasowe beneficjenta (triada), koszty transportu i inne koszty specyficzne dla interwencji, które są ponoszone przez beneficjenta (triad) w interwencji MILAP lub ulepszonej grupie opieki. Po zakończeniu kompleksowych kosztów ocenimy różnicę w wynikach zainteresowania w grupie interwencyjnej MILAP w porównaniu z ulepszoną zwykłą grupą opieki i oszacujemy koszty przyrostowe na różnicę w wyniku jednostki. Sprawa referencyjna systemów usług obejmuje jedynie formalne koszty sektora usług w MILAP lub ulepszoną opiekę. Zbieramy zarówno dane programowe, jak i finansowe w okresie wdrażania przy użyciu następujących źródeł: a) Wkłady doradców w dostarczaniu MILAP zarejestrowanych jako znaczki czasowe w rutynowych dziennikach, b) Dane finansowe dotyczące kosztów niezwiązanych z kosztami, c) zapisy programu i finansowe Dane dotyczące kosztów poniesionych w zwiększonej zwykłej opiece oraz d) ankiet od uczestników na temat nieformalnych kosztów sektora usług w ankietach bazowych, pośrednich i końcowych. Dane wyniku są wyodrębnione z rekordów programu.

Jeśli się powiedzie, badanie to zapewni rządom Nepalu i innym LMIC zintegrowaną interwencję oraz zestaw strategii wdrażania w celu dostarczania interwencji w celu zmniejszenia odsetka kobiet zgłaszających depresję umiarkowaną do ciężkiej i IPV.