Mehrkomponenten-Familienintervention zur geringeren Depression und die Bekämpfung von Gewalt in der Partnerin in Nepal in Nepal (MILAP)

Intime Partner-Gewalt (IPV), definiert als Kontrolle, psychologische, körperliche und sexuelle Gewalt durch einen engen Partner, ist ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs), wobei einer von drei Frauen in ihrem Leben IPV erlebt . Die nationale Prävalenz in Nepal, unseres Studienorts, beträgt 25% für IPV und 12% für Depressionen. IPV ist ein etablierter Treiber für psychische Gesundheitsprobleme (MH), die die Depressionsrate durch Wertlosigkeit, Entmachtung, Amotivation, soziale Isolation und Eheams verdoppeln und die Inzidenz von PTBS durch Trauma, erhöhte Angst und Angst erhöhen. Der Zusammenhang zwischen IPV- und MH-Problemen ist in Südasien gut dokumentiert, wobei 25-50% der Frauen mit IPV depressive Symptome und eine Zunahme der PTBS-Raten berichten.

Mehrere Metaanalysen haben den Mangel an Interventionen zur Reduzierung von IPV und die Verbesserung der MH in LMIC hervorgehoben. Eine große Herausforderung besteht darin, dass junge Frauen in LMIC trotz fortlaufender IPV die Fähigkeit und/oder den Wunsch haben, sich einer Scheidung oder Trennung zu unterziehen. Dies schränkt die Auswirkungen verfügbarer Interventionen wie CBT (Cognitive Behavioral Therapy) erheblich ein, bei der festgestellt wurde, dass sie die Depression bei Frauen verbessert, die bereits Beziehungen verlassen haben, die zu IPV geführt haben. Überprüfungsartikel sind daher zu dem Schluss gekommen, dass es eine signifikante Lücke in den Verhaltensinterventionen gibt, die die Ergebnisse für Frauen verbessern können, die derzeit Missbrauch haben. Daher ist eine kulturell angemessene evidenzbasierte Intervention erforderlich, um die MH-Genesung zu verbessern und gleichzeitig IPV zu reduzieren.

Viele Frauen in LMICs leben in Haushalten mit mehreren Generationen, in denen die Treiber von IPV und MH nicht nur der Ehemann, sondern oft die Schwiegermutter (MIL) enthalten. Es gibt Hinweise darauf, dass MILs eine wesentliche Rolle bei der Einschränkung oder Unterstützung der Bewegungsfreiheit (DILs) (DILs) (FOM) der Tochter spielen oder junge Frauen (15-24 Jahre) in das Haus ihres Mannes ziehen. In Kombination mit den Beweisen, dass MILs auch IPV oder direkte Gewalt auswirken, spielen sie eine entscheidende Rolle bei der Fahrt oder Minderung der komplexen Beziehung zwischen IPV und MH. Trotzdem umfassen die meisten IPV- und MH -Interventionen nur die Frauen mit IPV und selten auch ihre Ehemänner, aber nicht die ganze Familieneinheit.

Wir haben eine neuartige Intervention mit mehreren Komponenten für eine neuartige Familienintervention zur niedrigeren Depression entwickelt und die Gewalt intimen Partnern (MILAP) bei jungen verheirateten Frauen in Nepal unter junger verheirateter Frauen in Nepal einsetzt. MILAP engagiert drei Mitglieder (Triaden) jeder Familie, d. H. Ehefrauen (auch häufig als Schwiegertochter (DILS) während der gesamten Beschreibung bezeichnet) sowie deren Ehemänner und MILs. Die erste Komponente von Milap beteiligt sich DILS und ihre MILs, indem sie sie als Verbündete bei der Ansprache von IPV und der Verbesserung der Stärkung und der Bewegungsfreiheit von DIL einrichten. In der zweiten Komponente von Milap nehmen Frau und Ehemann an der Therapie (BCT) für Verhaltenspaare teil, um die Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern, das Pflegeverhalten zu erhöhen und das Vertrauen in die eheliche Beziehung zu verbessern. Dieser Ansatz war für die Teilnehmer sehr akzeptabel, da sich die Intervention eher auf Fähigkeiten und Beziehungen konzentrierte als explizit mit den stigmatisierenden Themen IPV und psychischer Gesundheit. Die Intervention wurde als sicher und praktikabel festgestellt und führte zu einer erheblichen Verringerung des Anteils von Menschen mit moderatem Depression und Häufigkeit von IPV. Basierend auf dieser Pilotstudie schlagen wir nun vor, eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) von MILAP durchzuführen, um die Wirksamkeit der Intervention zu ermitteln, den Mechanismus der Interventionsauswirkungen zu verstehen und eine Kostenanalyse durchzuführen. Darüber hinaus wollen wir die Prozesse verstehen, über die MILAP IPV-bezogene Treiber von MH adressiert. Zu diesem Zweck werden wir eine erklärende Bewertung der theoretisierten Änderungsmechanismen der MILAP durch Mischmethoden durchführen, indem wir Daten aus quantitativen und qualitativen Bewertungen kombinieren. Schließlich werden wir eine Kosteneffizienzanalyse von MILAP für Depressionen und IPV durchführen, um die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Vorteile der Investition in die Bereitstellung von MILAP abzuschätzen. Wir werden programmatische und Finanzdaten verwenden, um eine umfassende Analyse der Kosten durchzuführen, die bei der Bereitstellung von MILAP entstehen. Der Zweck dieser Analyse besteht darin, politische Entscheidungsträger/Zahler bei der Beurteilung von MILAP für potenzielle Investitionen durch Bereitstellung: a) Bewertung der durchschnittlichen Kosten für die Bereitstellung von MILAP für jede Familie (TRIAD) zu unterstützen. b) Schätzung der inkrementellen Durchschnittskosten für MILAP gegenüber einer verbesserten üblichen Versorgung pro Familie (TRIAD); und c) Disaggregation der Kosten bei der Lieferung von Milap -Komponenten (Mildil und BCT).

Diese Studie umfasst Familieneinheiten (Triaden), die 1: 1 in die Interventionsgruppe und die Kontrollgruppe randomisiert werden. Die Studie wird 900 Teilnehmer von 300 Triaden (Frau, ihrem Ehemann und MIL) umfassen, bei denen 150 Triaden der Interventionsgruppe zugeordnet werden und 150 Triaden der Kontrollgruppe zugewiesen werden. Die mobilisierten Community Health Workers (CHWS) verweisen potenzielle Kandidaten aus der Gemeinde an Rekrutierungsstellen, auf denen die Mitarbeiter die genannten Personen auf Berechtigung untersuchen. Von den Ermittlern geschulte Forschungsmitarbeiter werden ein erstes Screening auf das Vorhandensein von IPV unter Verwendung eines Screening -Tools durchführen, das aus internationaler Gewalt gegen Frauenumfrage (IVAWS) angepasst ist. Die erste Vorführung wird in gemeindebasierten Organisationen und Frauengruppen durchgeführt, die von unserer Gemeinde-Partnerorganisation, der Büros von Women's Rehabilitation Center (Worc), gut besucht und veranstaltet werden. Wenn die Frau (Frau) die Kriterien erfüllt, wird sie gebeten, dem Forschungsteam die Erlaubnis zu geben, sich an ihren Ehemann und die MIL zu wenden, um an der Studie teilzunehmen. Wenn ihre Antwort positiv ist, wird sie gebeten, den am besten geeigneten Weg zu wählen, um ihren Ehemann und Mil zu engagieren: a) Sie wird sie zum nächsten Besuch bringen; oder b) das Forschungspersonal ruft sie direkt an und bittet sie, zum Rekrutierungsort zu kommen. oder c) die CHWs werden sich dem Ehemann und Mil in ihrem Haus nähern. Nach der mündlichen Zustimmung mit allen drei Familienmitgliedern (die Einwilligung von jedem Mitglied einzeln eingeholt wird) werden das Forschungspersonal die Teilnehmer am schriftlichen Einverständniserklärung einbezieht, der auch für jedes der drei Familienmitglieder einzeln erfolgen wird. Nach dem Zustimmungsverfahren werden das Forschungspersonal Basisbewertungen mit den Teilnehmern der Wive, der Ehemann und der MIL -Teilnehmer getrennt durchführen. Anschließend werden die Forschungsmitarbeiter die Triaden zufällig Intervention oder Kontrollarm zuweisen. Vor Beginn der Intervention erstellt ein Statistiker, das nicht direkt an der Implementierung der Studie beteiligt ist, eine computergenerierte Liste "zufälliger Reihenfolge der Zuordnung". Diese zufälligen Zuordnungen werden im Voraus in versiegelten, nummerierten Umschlägen platziert, sodass das Forschungsmitarbeiter der bevorstehenden Aufgabe nicht bekannt ist. Am Ende der Basisbewertungssitzung wird der Triade die Randomisierungszuweisung durch Zeichnen des nächsten verfügbaren Umschlags in ihrer Gegenwart enthüllt. Das Bewertungspersonal wird vom Zuweisungsstatus geblendet. Eine verbesserte übliche Versorgung wird von Worsc-basierten Beratern (als "psychosoziale Berater" bezeichnet und in Nepal weit verbreitet), die nicht in Interventionskomponenten geschult werden. Die Intervention d. H. Milap wird von Forschungsberater geliefert, die vom Forschungsteam geschult und unterstützt werden.

Blind Forschungsmitarbeiter werden zu Studienbeginn (nach Erhalt der Einwilligung) nach 1 Monat (zwischen Mildil und BCT) und alle 3 Monate bis 1 Jahr bis 1 Jahr bewertet. Basierend auf unserem Piloten schätzen wir, dass die Bewertungen zwischen 45 und 75 Minuten dauern werden (länger für die Frauen, da sie weitere Bewertungen abschließen werden). Forschungsmitarbeiter sammeln Kontaktinformationen zu Studienbeginn und aktualisieren sie bei Follow-ups. Die Mitarbeiter erhalten Schulungen und Zertifizierung zu Interviews und Bewertungen, Strategien zur Verringerung der sozialen Begehrbarkeit, vermeiden Fragen, die aufzeigen können, ob sich der Teilnehmer in der Intervention oder im Kontrollarm befindet und den Schutz des Menschen und des Studienprotokolls befolgt. Alle Bewertungen werden in lokalen Sprachen und in einem privaten Raum im Büro der Welt durchgeführt, oder an einem anderen für beide Seiten bequemen Ort, der Privatsphäre bietet. Die Antworten werden in eine Tablet-basierte Version der Research Electronic Data Capture (REDCAP) eingegeben. Wir werden folgende Tools verwenden, um Daten von Teilnehmern zu sammeln:

1. Demografische Informationen - Alter, Bildung, Sprachen gesprochen, Religion, Einkommen, Kaste, Migrantenstatus, Familienstand und Anzahl der Monate seit dem Hochzeitsdatum
2. Nebenwirkungen von Kindheitserfahrungen: 8 Punkte, die jeweils über nachteilige Kindheitsereignisse beobachten und erleben. Für MIL zusätzliche Fragen aus IVAWS zur Geschichte des Erlebens von IPV
3. Fragebogen für Patientengesundheit (PHQ-9): 9-Items-Skala zur Messung der Depression bei den Teilnehmern der Frauen
4. IFVCS (IFVCS) der indischen Familiengewalt und Kontrollkala: 63-items-Instrument zur Messung missbräuchlicher Kontrolle, psychischer, körperlicher und sexueller Gewalt, die von einem intimen Partner verübt werden
5. POST TRAUMATISCHE BESCHREIBUNG (PTBS) Checkliste -Civilian-Version (PCL-C): 17-angegebene Selbstberichts-Bewertungsskala für PTBS
6. Freiheit der Bewegung (FOM): 4 detailliertes Werkzeug zur Messung der Fähigkeit von Frauen, unabgeordnet außerhalb des Haushalts zu bewegen
7. Gender Equitable Men Scale (GEMS): 4-Punkte, 3-Punkte-Antwort-Subskala im Zusammenhang mit IPV
8. Angstsensitivitätskala (ASI): 16 Elemente zur Beurteilung der wahrgenommenen Bedrohungsstufe
9. Fear Survey Schedule (FSS): Subskala für Ängste für Verletzungen und Sexualaggressionen
10. Ehegattenqualitätsbeziehungsskala (SQRS): 21 Punkte zu Engagement, Vertrauen und Zufriedenheit zwischen Partnern; MILRQS: 7 Elemente auf mil-dil-Beziehung
11. Verhaltensaktivierung und Depressionskala - Kurzform (BADS -SF): 9 Elemente zur Bewertung des Entzuges oder des Engagements für lohnende Aktivitäten
12. Rosenberg Selbstwertgefühlskala: 10 Elemente zum global Selbstwert, indem sie positive und negative Gefühle über sich selbst messen
13. Sexualbeziehungsstärksskala (SRPS): 8 Elemente Subskal für Entscheidungsmacht in der Beziehung
14. Weltgesundheitsorganisation Qualität des Lebens-BREF (WHOQOL-BREF): 17 Elemente zum psychologischen Wohlbefinden und zum sozialen Funktionieren
15. Bewertung des Weltgesundheitsorganisation Behinderung Schedule 2.0 (WHODAS 2.0): 16-Punkte-Instrument zur Messung von Gesundheit und Behinderung zwischen den Kulturen.
16. Allgemeine Angststörung (GAD-7): 7 Elemente zur Überprüfung der generalisierten Angststörung

Qualitative Daten werden zweimal von ~ 15% (n = 66 Teilnehmer basierend auf der Verfügbarkeit von Ressourcen und der erwarteten Anzahl, um die thematische Sättigung bei 22 Triaden zu erreichen) der Interventionsarmprobe durch serielle eingehende Interviews (IDIs) erhoben. Triaden werden absichtlich auf der Grundlage der Variation des Engagements mit Milap -Interventionsaktivitäten ausgewählt. Alle IDIs folgen einem halbstrukturierten Leitfaden und werden von erfahrenen Mitarbeitern implementiert, die fließend lokale Sprachen sprechen und in Sicherheits- und Reaktionsverfahren geschult werden. Die Serien-IDIS werden an zwei Zeitpunkten durchgeführt: am Ende der Milap-Intervention und am 12-monatigen Follow-up-Besuch.

Die Wirksamkeit von MILAP zur Verringerung des Anteils von Frauen (Dils) mit mittelschwerer bis schwerer Depression (primäres Ergebnis), IPV-Spiegel (primäres Ergebnis) und PTBS- -Reats (ITT) Regressionsanalysen am Ende des Versuch in einem zweistufigen Regressionsmodell mit wiederholten Maßnahmen, die innerhalb der Teilnehmer (= DIL) verschachtelt sind, und einem zufälligen Abfangen für die Teilnehmer. Dies ist ein logistisches Regressionsmodell für das Ergebnis des binären Depression und ein lineares Modell für die Ergebnisse des kontinuierlichen IPV (IFVCS) und PTBS (PCL-C-Score).

Wir werden eine erklärende Bewertung der theoretisierten Änderungsmechanismen der Intervention durch gemischte Methoden durchführen, indem wir Daten aus der vollständigen Kohorte quantitativer Bewertungen und von seriellen IDIs mit 22 Familien kombinieren, um die Prozesse zu verstehen, über die die Intervention von IPV-bezogenen Treibern von MH behandelt wird. Analysen der IDI -Transkripte verwenden einen thematischen Ansatz zur Codierung und Zusammenfassung mithilfe der dedoose qualitativen Datenanalyse -Software. Ein vorläufiges Codebuch wird aus Interviewleitfäden und schnellen Analyseninhalten entwickelt und dann verfeinert, nachdem alle Analysten eine Reihe von Transkripten unabhängig voneinander codieren und Diskrepanzen durch Konsens auflösen. Die verbleibenden Transkripte werden einzeln codiert, wodurch die Zuverlässigkeit der Intercoiter von mindestens 80% im gesamten Codierungsprozess unter Verwendung von Codierungstestmerkmalen von Dedoose und anschließenden Kappa-Berechnungen aufrechterhalten wird. Codierungs -Memos werden verwendet, um die Beziehung zwischen den Konstrukten der Theorie des Änderungsrahmens zusammenzufassen und zu untersuchen (z. B. die Beziehung zwischen Interventionsprozessen und hypothetischen Mechanismen der Änderung oder zwischen Veränderungsmechanismen und Ergebnissen, die Triangulation mit quantitativen Daten ermöglichen). Analysten überprüfen und analysieren auch codierte serielle IDI -Inhalte innerhalb des Datensatzes jedes Teilnehmers, um speziell für Muster im Laufe der Zeit zu suchen, um die nachhaltigen Ergebnisse weiter zu verstehen. Die Ergebnisse der qualitativen und quantitativen Analysen werden trianguliert sein, um ein umfassenderes Verständnis dafür aufzubauen, wie die hypothetischen Veränderungen der Wirkmechanismen zu den beabsichtigten Ergebnissen und ihrem relativen Gewicht bei der Schaffung von Veränderungen führten. Sowohl Unterschiede als auch Ähnlichkeiten in den Datensätzen werden untersucht und dargestellt, um die Beziehung zwischen den Konstrukten im konzeptionellen Modell zu verstehen und alle Faktoren hervorzuheben, die durch qualitative oder quantitative Methoden eindeutig identifiziert werden können. Diese Daten werden die Interpretation der Effektivitätsergebnisse und die nächsten Schritte für alle Verfeinerungen beeinflussen, die für das Scale-up erforderlich sein können.

Die Analyse der Kosteneffizienz wird unter Verwendung programmatischer und Finanzdaten für die Dauer der Intervention durchgeführt. Zu den gemessenen Kosten gehören: a) MILAP -Interventionskosten, b) Verbesserte übliche Pflegekosten und c) den informellen Dienstleistungskosten. Wir werden Bottom-up- oder Mikrokostansatz auf der Ebene des Begünstigten (TRIAD) anwenden, um die MILAP-Interventionskosten abzuschätzen. Diese Kosten umfassen direkte und indirekte Kosten auf Einrichtungsebene, die wiederkehrend sind und sich auf Abschreibungen und/oder Amortisation der Kapitalkosten beziehen. Die Gesamtkosten in der Einrichtung pro Begünstigten werden berechnet, und durch wiederholte Messungen werden die durchschnittlichen MILAP-Interventionskosten auf Anlagenebene geschätzt. Unser primärer Ansatz zur Analyse von Milap-Kosten auf Einrichtungsebene ist die zeitliche Aktivitätsbasis (TDABC), eine mit Begünstigten ausgerichtete Kostenmethode, die die Ressourcen zur Bereitstellung von Dienstleistungen und Maßnahmen detaillierter Ressourcenverbrauch während der gesamten Servicebereitstellung verwenden. Zu den Kosten für die gewahrende übliche Versorgung gehören die Kosten eines Beraters, eines IPV-Rehabilitationsdienstes, der Bildungsmaterialien und der Kosten für die Überweisung an Wickeldienste und die Überweisung an das One-Stop-IPV-Zentrum in Provinzkrankenhäusern, sodass zutreffend. Zu den informellen Dienstleistungskosten gehören Zeitkosten, Transportkosten und andere interventionspezifische Kosten, die vom Begünstigten (TRIAD) entweder in der Milap-Intervention oder in der verbesserten üblichen Pflegegruppe getragen werden. Nach Abschluss der umfassenden Kosten werden wir im Vergleich zur erweiterten üblichen Pflegegruppe den Interventionsgruppen der MILAP -Interventionsgruppe bewerten und die inkrementellen Kosten pro Differenz des Einheitenergebnisses schätzen. Der Referenzfall für Service Systems enthält nur die formellen Kosten für den Dienstleistungssektor in MILAP oder erweiterte Pflege. Wir werden während des Implementierungszeitraums sowohl programmatische als auch Finanzdaten mit den folgenden Quellen sammeln Daten zu Kosten, die bei einer verbesserten üblichen Versorgung entstehen, und d) Umfragen von Teilnehmern zu den Kosten für informelle Dienstleistungskosten zu Studienbeginn-, Zwischen- und Endlinienerhebungen. Die Ergebnisdaten werden aus den Programmdatensätzen extrahiert.

Bei Erfolg wird diese Studie den Regierungen von Nepal und anderen LMICs eine integrierte Intervention und eine Reihe von Implementierungsstrategien zur Verfügung stellen, um Interventionen zur Verringerung des Anteils der Frauen zu verringern, die mittelschwere bis schwere Depressionen und IPV melden.