Biventriculaire stimulatie in de pediatrische populatie

Synchrone activering van de rechter en linker ventrikels vereist een normaal functionerende sinoatriale (SA) knoop, atrioventriculaire (AV) knoop en ventriculair geleidingssysteem. Wanneer de AV-geleiding is onderbroken door een aangeboren hartblok of verworven schade aan de AV-knoop, bereiken impulsen afkomstig van de SA-knoop het ventriculaire myocardium niet. Standaardtherapie omvat de plaatsing van een permanent stimulatiesysteem. Bij jonge kinderen bestaat een dergelijk systeem uit ofwel het plaatsen van een enkele epicardiale stimulatielead op het rechter ventriculaire (RV) oppervlak of afzonderlijke epicardiale stimulatieleads die op het rechter atrium (RA) en RV worden geplaatst. De eerste wordt gewoonlijk eenkamerstimulatie genoemd en de laatste tweekamerstimulatie [AV sequentiële, single-site (SS) ventriculaire stimulatie]. De beslissing met betrekking tot plaatsing van één- of tweekamerleads wordt sterk beïnvloed door het gemak van de bediener bij de setting van een beperkte sternotomie. De belangrijkste functies van het stimulatiesysteem zijn het waarnemen van spontane activiteit en het afgeven van stimulatiestimuli indien nodig. De twee belangrijkste voordelen van tweekamerstimulatie zijn handhaving van fysiologische hartfrequenties en herstel van AV-synchroniteit. Het nadeel van dit systeem is echter dat de intrinsieke synchrone depolarisatie van de ventrikels wordt onderbroken door initiële gestimuleerde ventriculaire activering in de RV in plaats van via het gespecialiseerde His-Purkinje-systeem; waardoor ventriculaire elektrische activering wordt gedesynchroniseerd. Bovendien hebben recente onderzoeken aangetoond dat sommige baby's en kinderen met AV-blok (AVB) ondanks vroege instelling van cardiale stimulatie laat beginnende linker ventrikel (LV) gedilateerde cardiomyopathie ontwikkelen gedurende een follow-upperiode van 10 jaar.(1) De onderliggende mechanismen voor deze cardiomyopathie zijn niet duidelijk. Een nieuwe stimulatiemethode (biventriculaire stimulatie, BiV) is gebruikt bij volwassen patiënten met linkerbundeltakblok (LBBB, wat resulteert in dissynchrone ventriculaire activering) en congestief hartfalen (CHF). Biventriculaire stimulatie bij volwassenen omvat transveneuze endocardiale stimulatieleads die via de coronaire sinus in de RA, RV apex en LV worden geplaatst. Dit resulteert in "hersynchronisatie" van ventriculaire activering, vermoedelijk door het herstellen van een "normale" ventriculaire activeringssequentie, en is in verband gebracht met verminderde CHF-symptomen en verbeterde ventriculaire functie.

Kinderen met verworven of aangeboren AVB daarentegen hebben typisch een smalle QRS; als gevolg van een middellijn ventriculair ontsnappingsritme en synchrone ventriculaire activatie. De typische stimulatiemodi (VVI of DDD, single-site ventriculair) bij deze kinderen resulteren in interventriculaire dissynchronie, zoals hierboven beschreven. Recente studies bij volwassen populaties (DAVID, AAIR vs. DDDR in SSS, en MOde Selection trials)(2-4) toonden de nadelige effecten aan van standaard single-site ventriculaire stimulatie. Helaas hebben kinderen met verworven en/of aangeboren AVB niet de keuze tussen wel of geen stimulatie, en zijn ze voorbestemd om mogelijk tientallen jaren 100% ventriculaire stimulatie te ondergaan. Dit benadrukt nog eens het belang van het optimaliseren van pacingstrategieën in deze jonge, kwetsbare bevolkingsgroep.

Specifiek doel 1 (SA1): evalueren van de veiligheid en haalbaarheid van biventriculaire epicardiale stimulatie bij kinderen.