Multimodale therapie voor palliatief resectabel hepatocellulair carcinoom met intrahepatische vateninvasie (MDTforHCC)

Hepatocellulair carcinoom (HCC) is het vijfde meest voorkomende neoplasma en de derde doodsoorzaak door kanker. Bij de eerste diagnose wordt chirurgische resectie beschouwd als een potentieel curatieve modaliteit voor HCC [1, 2], met vijfjaarsoverlevingspercentages voor reseceerbare patiënten van 50-60%, maar slechts ongeveer 15% van de patiënten heeft reseceerbare ziekte en postoperatieve herhaling komt vaak voor en blijft het belangrijkste obstakel voor overleving op de lange termijn. Enerzijds kan de reden de multicentrische genese van HCC zijn of de preoperatieve micrometastase die tijdens de operatie niet kan worden verwijderd. Shi M, et al [3] rapporteerden dat de juiste resectiemarge >= 2 cm was. De Liver Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) definieerde[4]: absolute curatieve resectie omvatte leverresectie met 1 cm vrije chirurgische marge bij patiënten met een solitaire tumor <= 2 cm; relatieve curatieve resectie omvatte leverresectie zonder 1 cm vrije chirurgische marge maar met weggesneden tumorweefsel bij patiënten met een solitaire tumor <= 2 cm of leverresectie met 1 cm vrije chirurgische marge bij patiënten met tumor >= 2 cm (in beide gevallen geen tumortrombus kan achterblijven in de poortader, leverader of galwegen in beelden van de resterende lever); relatieve niet-curatieve resectie, waarbij al het macroscopische tumorweefsel wordt verwijderd; en absolute niet-curatieve resectie, dit is leverresectie waarbij een deel van het macroscopische tumorweefsel overblijft. De totale overlevingspercentages (OS) of de ziektevrije overlevingspercentages (DFS) van HCC-patiënten zijn hoger bij curatieve resectie dan bij niet-curatieve resectie[4]. Volgens deze definitie zal de operatie niet-curatief zijn wanneer de gigantische tumor zich in de middelste lever bevindt, een tumor met lymfeklieren grenzend aan metastasen van de abdominale aorta, meerdere laesies (>= 3) of een tumor met invasie van intrahepatische vaten. Aan de andere kant is postoperatieve adjuvante therapie een van de meest effectieve behandelingsstrategieën om de overlevingskansen van HCC-patiënten te verbeteren [5]. Helaas zijn tot nu toe slechts ongeveer 15 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gerapporteerd over de postoperatieve adjuvante therapie. De meeste van hen waren single-center, kleine steekproef klinische proeven.

Onlangs is in een reeks onderzoeken gerapporteerd dat transcatheter arteriële chemo-embolisatie (TACE) effectief is bij HCC [6, 7]. De beste resultaten worden gezien bij patiënten met kleine tumoren en een goede leverfunctie en de overleving na 1 jaar is 30-50%. Een recente meta-analyse toonde een significant voordeel van chemo-embolisatie met verbetering van de overleving na twee jaar [6]. TACE is een van de belangrijkste therapiestrategieën voor HCC. De NCCN-richtlijnen voor klinische praktijken in de oncologie uit 2007 hebben de TACE opgenomen in de behandelingsrichtlijn van inoperabel HCC of reseceerbaar HCC (om de een of andere reden werd geen hepatectomie uitgevoerd) of adjuvante therapie postoperatief. Maar er zijn nog steeds gebrek aan RCT-onderzoeken.

Bij de patiënten met palliatieve resectabele HCC werd de aanwezigheid van invasie van intrahepatische vaten gewoonlijk beschouwd als het symbool van hematogene verspreiding van kankercellen, wat geassocieerd is met recidief op korte termijn en slechtere overleving. Voor deze speciale groep patiënten drongen sommige auteurs erop aan dat agressieve therapiestrategie - initiële palliatieve hepatectomie gevolgd door TACE en/of lokale regionale behandelingen het meest effectief was om de overleving van patiënten te verlengen. Terwijl andere auteurs echter van mening waren dat een te agressieve therapie niet de beste was keuze voor deze patiënten vanwege de onderdrukking van het immuunsysteem na palliatieve hepatectomie kan mogelijk de groei van resterende kankercellen versnellen. Er moet een relatief conservatieve strategie worden gebruikt: transkatheter-hepatische arteriële chemo-embolisatie in combinatie met lokale regionale behandelingen zonder hepatectomie. De optimale therapiestrategieën zijn nog steeds controversieel. Alleen de grote klinische RCT-onderzoeken in meerdere centra kunnen deze vraag beantwoorden[8]. Het doel van deze studie is het vergelijken van de effecten van verschillende multimodaliteitstherapiestrategieën (initiële hepatectomie gevolgd door transcatheter hepatische arteriële chemo-embolisatie en/of lokale regionale behandelingen vergelijken met transcatheter hepatische arteriële chemo-embolisatie gecombineerde lokale regionale behandelingen zonder hepatectomie) bij de behandeling van palliatieve resectabele hepatocellulaire carcinoom met invasie van intrahepatische vaten.