Multimodalitní terapie paliativního resekovatelného hepatocelulárního karcinomu s invazí intrahepatálních cév (MDTforHCC)

Hepatocelulární karcinom (HCC) je pátý nejčastější novotvar a třetí příčina úmrtí souvisejících s rakovinou. Při počáteční diagnóze je chirurgická resekce považována za potenciálně kurativní modalitu pro HCC[1, 2] s pětiletým přežitím u resekovatelných pacientů 50–60 %, avšak pouze asi 15 % pacientů má resekabilní onemocnění a pooperační recidiva je běžná a zůstává hlavní překážkou dlouhodobého přežití. Důvodem může být jednak multicentrická geneze HCC nebo předoperační mikrometastázy, které nelze během operace resekovat. Shi M et al [3] uvedli, že vhodný resekční okraj byl >= 2 cm. The Liver Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) definovala[4]: absolutní kurativní resekce zahrnovala resekci jater s 1 cm volného chirurgického okraje u pacientů se solitárním tumorem <= 2 cm; relativní kurativní resekce zahrnovala resekci jater bez 1 cm volného chirurgického okraje, ale s vyříznutou nádorovou tkání u pacientů se solitárním nádorem <= 2 cm nebo resekci jater s 1 cm volného chirurgického okraje u pacientů s nádorem >= 2 cm (v žádném případě ne nádorový trombus může zůstat v portální žíle, jaterní žíle nebo žlučovodu na snímcích zbytkových jater); relativní nekurativní resekce, při které je odstraněna veškerá makroskopická nádorová tkáň; a absolutní nekurativní resekce, což je resekce jater se zbývající částí makroskopické nádorové tkáně. Buď celková míra přežití (OS) nebo míra přežití bez onemocnění (DFS) pacientů s HCC je vyšší u kurativní resekce než u nekurativní resekce [4]. Podle této definice, pokud jde o obří tumor lokalizovaný ve střední části jater, tumor s lymfatickými uzlinami přiléhajícími k metastáze břišní aorty, mnohočetné léze (>= 3) nebo tumor s invazí intrahepatálních cév, bude operace nekurativní. Na druhé straně je pooperační adjuvantní terapie jednou z nejúčinnějších léčebných strategií při zlepšování míry přežití pacientů s HCC[5]. Bohužel dosud bylo hlášeno pouze asi 15 randomizovaných kontrolovaných studií o pooperační adjuvantní terapii. Většina z nich byly klinické studie s malým vzorkem v jednom centru.

Nedávno byla publikována řada studií, že transkatétrová arteriální chemoembolizace (TACE) je účinná u HCC[6, 7]. Nejlepší výsledky jsou pozorovány u pacientů s malými nádory a dobrou funkcí jater a 1 rok přežití bylo prokázáno 30–50 %. Nedávná metaanalýza ukázala významný přínos chemoembolizace se zlepšením dvouletého přežití[6]. TACE je jednou z nejdůležitějších strategií léčby HCC. Pokyny pro klinickou praxi NCCN z roku 2007 v onkologii zahrnuly TACE do všech pokynů pro léčbu neresekabilního HCC nebo resekabilního HCC (z nějakého důvodu nebyla provedena hepatektomie) nebo adjuvantní pooperační terapii. Stále však chybí studie RCT.

U pacientů s paliativním resekabilním HCC byla přítomnost invaze intrahepatálních cév obvykle považována za symbol hematogenní diseminace rakovinných buněk, která je spojena s krátkodobou recidivou a horším přežíváním. U této zvláštní skupiny pacientů někteří autoři trvali na tom, že strategie agresivní terapie – počáteční paliativní hepatektomie následovaná TACE a/nebo lokální regionální léčbou byla nejúčinnější pro prodloužení přežití pacientů. Zatímco jiní autoři se domnívali, že příliš agresivní terapie není nejlepší volba pro tyto pacienty kvůli supresi imunitního systému po paliativní hepatektomii může potenciálně urychlit růst reziduálních rakovinných buněk. Měla by být použita relativní konzervativní strategie – transkatétrová chemoembolizace jaterních arterií v kombinaci s lokální regionální léčbou bez hepatektomie. Optimální terapeutické strategie jsou stále kontroverzní. Na tuto otázku mohou odpovědět pouze multicentrické, velké vzorky klinických RCT studií [8]. Účelem této studie je porovnat účinky různých strategií multimodální terapie (počáteční hepatektomie následovaná transkatétrovou chemoembolizací jaterních arterií a/nebo lokální regionální léčbou ve srovnání s transkatétrovou chemoembolizací jaterních arterií kombinovanými lokálními regionálními léčbami bez hepatektomie) při léčbě paliativní resekabilní hepatocelulární karcinom s invazí intrahepatálních cév.