Multimodalna terapia paliatywnego resekcyjnego raka wątrobowokomórkowego z inwazją naczyń wewnątrzwątrobowych (MDTforHCC)

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest piątym najczęściej występującym nowotworem i trzecią przyczyną zgonów związanych z rakiem. Przy wstępnej diagnozie resekcja chirurgiczna jest uważana za metodę potencjalnie wyleczalną dla HCC [1, 2], przy pięcioletnim wskaźniku przeżycia dla pacjentów kwalifikujących się do resekcji na poziomie 50-60%, jednak tylko około 15% pacjentów ma resekcyjną chorobę i pooperacyjne nawroty są powszechne, pozostając główną przeszkodą dla długoterminowego przeżycia. Z jednej strony przyczyną może być wieloośrodkowa geneza HCC lub przedoperacyjne mikroprzerzuty, których nie można usunąć podczas operacji. Shi M i wsp. [3] podali, że właściwy margines resekcji wynosił >= 2 cm. The Liver Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) zdefiniowała [4]: ​​bezwzględna resekcja z całkowitym wyleczeniem obejmowała resekcję wątroby z 1 cm wolnym marginesem chirurgicznym u pacjentów z pojedynczym guzem <= 2 cm; Względna resekcja prowadząca do wyleczenia obejmowała resekcję wątroby bez 1 cm wolnego marginesu chirurgicznego, ale z wycięciem tkanki guza u pacjentów z pojedynczym guzem <= 2 cm lub resekcję wątroby z 1 cm wolnym marginesem chirurgicznym u pacjentów z guzem >= 2 cm (w obu przypadkach nie skrzeplina guza może pozostać w żyle wrotnej, żyle wątrobowej lub przewodzie żółciowym na obrazach resztek wątroby); względna nielecznicza resekcja, w której usuwa się całą makroskopową tkankę nowotworową; oraz bezwzględna resekcja nielecznicza, czyli resekcja wątroby z pozostawieniem części makroskopowej tkanki guza. Wskaźniki całkowitego przeżycia (OS) lub przeżycia wolnego od choroby (DFS) pacjentów z HCC są wyższe po resekcji prowadzącej do wyleczenia niż po resekcji nieleczniczej [4]. Zgodnie z tą definicją, gdy guz olbrzymi zlokalizowany w wątrobie środkowej, guz z węzłami chłonnymi sąsiadującymi z przerzutami do aorty brzusznej, zmiany mnogie (>= 3) lub guz z naciekiem naczyń wewnątrzwątrobowych, operacja będzie nieuleczalna. Z drugiej strony pooperacyjna terapia adjuwantowa jest jedną z najskuteczniejszych strategii leczenia poprawiających przeżywalność chorych na HCC[5]. Niestety, do tej pory zgłoszono tylko około 15 badań z randomizacją dotyczących pooperacyjnej terapii uzupełniającej. Większość z nich to jednoośrodkowe badania kliniczne na małej próbie.

Ostatnio opublikowano serię badań wykazujących skuteczność przezcewnikowej chemoembolizacji tętniczej (TACE) w HCC [6, 7]. Najlepsze wyniki obserwuje się u pacjentów z małymi guzami i dobrą czynnością wątroby, a rok przeżycia wynosi 30-50%. Niedawna metaanaliza wykazała istotną korzyść chemio-embolizacji z poprawą dwuletniego przeżycia [6]. TACE jest jedną z najważniejszych strategii terapeutycznych HCC. Wytyczne NCCN dotyczące praktyki klinicznej w onkologii z 2007 r. uwzględniały TACE we wszystkich wytycznych dotyczących leczenia nieoperacyjnego lub resekcyjnego HCC (z jakiegoś powodu hepatektomia nie została przeprowadzona) lub leczenia uzupełniającego po operacji. Ale wciąż brakuje badań RCT.

U pacjentów z paliatywnie resekcyjnym HCC obecność naciekania naczyń wewnątrzwątrobowych była zwykle uważana za symbol hematogennego rozsiewu komórek nowotworowych, co wiąże się z krótkotrwałym nawrotem i gorszym przeżyciem. Niektórzy autorzy podkreślali, że w przypadku tej szczególnej grupy pacjentów strategia agresywnej terapii – początkowa hepatektomia paliatywna, po której następuje TACE i/lub miejscowe leczenie regionalne, była najskuteczniejsza w przedłużaniu przeżycia pacjentów. Podczas gdy inni autorzy uważali, że zbyt agresywna terapia nie była najlepsza wybór dla tych pacjentów ze względu na supresję układu odpornościowego po paliatywnej hepatektomii może potencjalnie przyspieszyć wzrost resztkowych komórek nowotworowych. Należy zastosować względnie konserwatywną strategię – przezcewnikową chemoembolizację tętnic wątrobowych w połączeniu z miejscowymi zabiegami regionalnymi bez hepatektomii. Optymalne strategie terapeutyczne wciąż budzą kontrowersje. Odpowiedzi na to pytanie mogą udzielić jedynie wieloośrodkowe badania kliniczne z randomizacją na dużej próbie [8]. Celem tego badania jest porównanie wpływu różnych strategii terapii multimodalnej (początkowa hepatektomia, a następnie przezcewnikowa chemoembolizacja tętnic wątrobowych i/lub miejscowe leczenie regionalne w porównaniu z przezcewnikową chemoembolizacją tętnic wątrobowych w połączeniu z miejscowymi terapiami regionalnymi bez hepatektomii) w leczeniu paliatywnego resekcyjnego raka wątroby rak z naciekiem naczyń wewnątrzwątrobowych.