Terapia multimodale per il carcinoma epatocellulare resecabile palliativo con invasione dei vasi intraepatici (MDTforHCC)

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è la quinta neoplasia più comune e la terza causa di morte correlata al cancro. Alla diagnosi iniziale, la resezione chirurgica è considerata una modalità potenzialmente curativa per l'HCC[1, 2], con tassi di sopravvivenza a cinque anni per i pazienti resecabili del 50-60%, tuttavia, solo il 15% circa dei pazienti ha una malattia resecabile e postoperatoria la recidiva è comune, rimanendo il principale ostacolo alla sopravvivenza a lungo termine. Da un lato, la ragione potrebbe essere la genesi multicentrica dell'HCC o le micrometastasi preoperatorie che non possono essere resecate durante l'operazione. Shi M, et al [3] hanno riferito che il margine di resezione appropriato era >= 2 cm. Il Liver Cancer Study Group of Japan (LCSGJ) ha definito[4]: la resezione curativa assoluta includeva la resezione epatica con 1 cm di margine chirurgico libero in pazienti con tumore solitario <= 2 cm; la resezione curativa relativa includeva resezione epatica senza 1 cm di margine chirurgico libero ma con tessuto tumorale asportato in pazienti con tumore solitario <= 2 cm o resezione epatica con 1 cm di margine chirurgico libero in pazienti con tumore >= 2 cm (in entrambi i casi, nessuna il trombo tumorale può rimanere nella vena porta, nella vena epatica o nel dotto biliare nelle immagini del fegato residuo); resezione relativa non curativa, in cui viene rimosso tutto il tessuto tumorale macroscopico; e resezione assoluta non curativa, che è la resezione epatica con parte del tessuto tumorale macroscopico rimanente. Sia i tassi di sopravvivenza globale (OS) che i tassi di sopravvivenza libera da malattia (DFS) dei pazienti con HCC sono più alti nella resezione curativa che nella resezione non curativa[4]. Secondo questa definizione, quando il tumore gigante si trova nel fegato medio, tumore con linfonodi adiacenti alla metastasi dell'aorta addominale, lesioni multiple (>= 3) o tumore con invasione dei vasi intraepatici, l'intervento chirurgico non sarà curativo. D'altra parte, la terapia adiuvante post-operatoria è una delle strategie terapeutiche più efficaci per migliorare i tassi di sopravvivenza dei pazienti con HCC[5]. Sfortunatamente, finora sono stati riportati solo circa 15 studi randomizzati controllati sulla terapia adiuvante post-operatoria. La maggior parte di loro erano monocentrici, piccoli studi clinici a campione.

Recentemente, una serie di studi ha dimostrato che la chemioembolizzazione arteriosa transcatetere (TACE) è efficace nell'HCC[6, 7]. I migliori risultati si osservano nei pazienti con piccoli tumori e buona funzionalità epatica e la sopravvivenza a 1 anno si è dimostrata del 30-50%. Una recente meta-analisi ha mostrato un beneficio significativo della chemioembolizzazione con un miglioramento della sopravvivenza a due anni[6]. La TACE è una delle strategie terapeutiche più importanti per l'HCC. Le linee guida per la pratica clinica in oncologia del NCCN del 2007 hanno incluso la TACE in tutte le linee guida per il trattamento dell'HCC non resecabile o dell'HCC resecabile (per qualche ragione, l'epatectomia non è stata eseguita) o della terapia adiuvante post-operatoria. Ma mancano ancora studi RCT.

Nei pazienti con HCC palliativo resecabile, la presenza di invasione dei vasi intraepatici era solitamente considerata come il simbolo della disseminazione ematogena delle cellule tumorali, che è associata a recidiva a breve termine e peggiore sopravvivenza. Per questo gruppo speciale di pazienti, alcuni autori hanno insistito sul fatto che la strategia terapeutica aggressiva - epatectomia palliativa iniziale seguita da TACE e/o trattamenti regionali locali fosse più efficace per prolungare la sopravvivenza dei pazienti. Mentre altri autori, tuttavia, ritenevano che una terapia troppo aggressiva non fosse la migliore scelta per questi pazienti a causa della soppressione del sistema immunitario dopo l'epatectomia palliativa può potenzialmente accelerare la crescita delle cellule tumorali residue. Dovrebbe essere utilizzata una strategia conservativa relativa: chemioembolizzazione arteriosa epatica transcatetere combinata con trattamenti regionali locali senza epatectomia. Le strategie terapeutiche ottimali sono ancora controverse. Solo i grandi studi RCT clinici multicentrici possono rispondere a questa domanda[8]. Lo scopo di questo studio è confrontare gli effetti di diverse strategie terapeutiche multimodali (epatectomia iniziale seguita da chemioembolizzazione arteriosa epatica transcatetere e/o trattamenti regionali locali confrontati con chemioembolizzazione arteriosa epatica transcatetere combinata con trattamenti regionali locali senza epatectomia) nel trattamento dell'epatocellulare resecabile palliativo carcinoma con invasione dei vasi intraepatici.