Proef waarin de optimale timing van antibiotische profylaxe op het moment van een keizersnede wordt vergeleken

Er zijn bijna vijftig jaar verstreken sinds Burke et al. voor het eerst in een diermodel de vermindering van infectiepercentages in besmette huidincisies aantoonden door toediening van antibiotische profylaxe. Verder onderzoek op dit gebied bevestigde het voordeel van profylactische antibiotica bij mensen. Patiënten die chirurgische infecties ontwikkelen, hebben 60% meer kans om tijd op de intensive care door te brengen, vijf keer meer kans om opnieuw in het ziekenhuis te worden opgenomen en hebben een twee keer zo hoog sterftecijfer als patiënten zonder infecties. Als gevolg hiervan zijn de potentiële kosten voor de gezondheidszorg enorm. Onlangs heeft het National Surgical Infection Prevention Project de aanbeveling onderschreven dat antibiotische profylaxe binnen 60 minuten vóór de huidincisie moet worden toegediend. Dit model is algemeen aanvaard in alle chirurgische gebieden, met uitzondering van de verloskunde.

Het is aangetoond dat een keizersnede de belangrijkste risicofactor is voor post-partum maternale infectie. Vrouwen die een keizersnede ondergaan, hebben zelfs een vijf tot twintig keer groter risico op het ontwikkelen van een infectie in vergelijking met degenen die een vaginale bevalling ondergaan. Uit recent onderzoek door Cochrane Database is gebleken dat er een inconsistente en variabele toepassing is van de huidige aanbevelingen met betrekking tot de juiste timing, toediening en keuze van het geneesmiddel dat wordt gebruikt voor antibiotische profylaxe op het moment van een keizersnede. Een keizersnede neemt een unieke positie in tussen alle chirurgische ingrepen omdat het de enige is waarbij profylactische antibiotica worden toegediend nadat de incisie is gemaakt. De zorg voor intrapartum foetale blootstelling van profylactische antibiotica die de microbiële groei onderdrukken en daardoor neonatale sepsis maskeren, leidde tot een traditie van het uitstellen van de toediening van antibiotica tot het afklemmen van de navelstreng. Hoewel een recent onderzoek heeft aangetoond dat de antibioticaspiegels inderdaad zeer snel therapeutische niveaus in het navelstrengbloed bereiken na toediening aan de moeder, zijn er nooit nadelige gevolgen voor de pasgeborenen gedocumenteerd. Tot op heden hebben slechts vier studies gekeken naar de timing van profylactische toediening op het moment van een keizersnede.

In 1982 randomiseerden Cunningham et al. 642 vrouwen "met een hoog risico op infectie na een keizersnede" om antibiotica te krijgen voor of na het afklemmen van de navelstreng. De auteurs toonden aan dat er geen verschil was tussen het aantal baarmoederinfecties tussen de twee groepen. Hoewel significant meer baby's die tijdens de bevalling werden blootgesteld aan maternale antibiotica werden beoordeeld op sepsis, waren er in geen van beide groepen gevallen van neonatale bacteriëmie. Er moet echter worden opgemerkt dat de kinderartsen in deze studie volledig op de hoogte waren of antibiotica vóór of na het afklemmen van de navelstreng waren gegeven. Wax et al kwamen op de kwestie terug door 90 achtereenvolgende voldragen vrouwen te randomiseren om cefazoline preoperatief of na incisie in de huid te krijgen. Hoewel de auteurs geen statistische significantie tussen twee groepen konden aantonen, had deze studie duidelijk te weinig power aangezien slechts vier gevallen primaire resultaten bereikten. Bovendien konden de auteurs niet aantonen dat er een significante toename is van vermoede sepsis bij pasgeborenen van wie de moeder preoperatief cefazoline kreeg. Thigpen et al toonden in 2005 opnieuw aan dat er geen nadeel was voor het kind wat betreft infectieuze morbiditeit. Bovendien was er geen verschil in infectieuze morbiditeit bij de moeder, ongeacht wanneer antibiotica werden toegediend. De resultaten zijn echter twijfelachtig aangezien bijna een kwart van alle proefpersonen penicilline kreeg voor GBS-profylaxe. Ten slotte nam Sullivan 357 vrouwen op in een goed opgezette, gerandomiseerde, dubbelblinde studie die een statistisch significante vermindering van de infectieuze morbiditeit bij de moeder aantoonde wanneer de antibiotica preoperatief werden toegediend. Er was niet alleen geen verschil tussen twee groepen met betrekking tot neonatale infectie, maar er waren zelfs significant minder NICU-opnamedagen in de preoperatieve antibioticagroep.

Ondanks het bewijs dat preoperatieve profylactische antibiotica geen schade toebrengen aan de foetus, heeft de verloskunde deze praktijk maar langzaam overgenomen. Het is geen wonder dat het aantal keizersnede-infecties aanzienlijk hoger is gebleken dan bij vergelijkbare chirurgische ingrepen. Hoewel het bewijs duidelijk de afwezigheid van een negatieve invloed van preoperatieve antibiotica op neonatale uitkomsten aantoont, is een eigentijdse wetenschappelijke evaluatie van de vermindering van maternale infectieuze morbiditeit gerechtvaardigd voordat deze praktijk op universele basis wordt toegepast.