Próba porównująca optymalny czas profilaktyki antybiotykowej w czasie cesarskiego cięcia

Minęło prawie pięćdziesiąt lat, odkąd Burke i wsp. po raz pierwszy wykazali na modelu zwierzęcym zmniejszenie częstości infekcji w zanieczyszczonych nacięciach skóry dzięki profilaktyce antybiotykowej. Dalsze badania w tej dziedzinie potwierdziły korzyści profilaktycznych antybiotyków u ludzi. Pacjenci, u których rozwinęły się infekcje chirurgiczne, są o 60% bardziej narażeni na przebywanie na oddziale intensywnej terapii, pięć razy częściej na ponowne przyjęcie do szpitala i mają dwukrotnie wyższy wskaźnik śmiertelności w porównaniu z pacjentami bez infekcji. W rezultacie potencjalne koszty opieki zdrowotnej są oszałamiające. Niedawno National Surgical Infection Prevention Project zatwierdził zalecenie, aby profilaktykę antybiotykową podawać w ciągu 60 minut przed nacięciem skóry. Model ten został powszechnie przyjęty we wszystkich dziedzinach chirurgii z wyjątkiem położnictwa.

Wykazano, że cesarskie cięcie jest najważniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia matki po porodzie. W rzeczywistości kobiety poddawane cięciu cesarskiemu mają od pięciu do dwudziestu razy większe ryzyko rozwoju infekcji w porównaniu z kobietami poddawanymi porodowi drogą pochwową. Niedawny przegląd bazy danych Cochrane wykazał niespójne i zmienne stosowanie aktualnych zaleceń dotyczących odpowiedniego czasu, podawania i wyboru leku stosowanego w profilaktyce antybiotykowej w czasie cesarskiego cięcia. Cesarskie cięcie zajmuje wyjątkową pozycję wśród wszystkich procedur chirurgicznych jako jedyne, w którym profilaktycznie podaje się antybiotyki po wykonaniu nacięcia. Troska o śródporodową ekspozycję płodu na profilaktyczne antybiotyki hamujące wzrost drobnoustrojów, a tym samym maskujące posocznicę noworodków, doprowadziła do tradycji opóźniania podawania antybiotyków do momentu zaciśnięcia pępowiny. Podczas gdy ostatnie badanie wykazało, że poziomy antybiotyków rzeczywiście osiągają poziomy terapeutyczne we krwi pępowinowej bardzo szybko po podaniu matce, nigdy nie udokumentowano żadnych niepożądanych skutków dla noworodków. Do tej pory tylko cztery badania dotyczyły czasu podania profilaktycznego w czasie cięcia cesarskiego.

W 1982 roku Cunningham i wsp. przydzielili losowo 642 kobietom „z grupy wysokiego ryzyka infekcji po cięciu cesarskim” do grup otrzymujących antybiotyki przed lub po zaciśnięciu pępowiny. Autorzy wykazali, że nie było różnicy między wskaźnikami infekcji macicy między dwiema grupami. Podczas gdy znacznie więcej noworodków narażonych na antybiotyki matki w trakcie porodu oceniano pod kątem sepsy, w żadnej z grup nie było przypadków bakteriemii u noworodków. Należy jednak zauważyć, że pediatrzy biorący udział w tym badaniu byli w pełni świadomi tego, czy antybiotyki zostały podane przed, czy po zaciśnięciu pępowiny. Wax i wsp. ponownie przyjrzeli się temu problemowi, losowo przydzielając 90 kolejnych kobiet rodzących w terminie do grup otrzymujących cefazolinę przed operacją lub po nacięciu skóry. Chociaż autorom nie udało się wykazać żadnej istotności statystycznej między dwiema grupami, to badanie było wyraźnie niedostateczne, ponieważ tylko cztery przypadki osiągnęły główne wyniki. Ponadto autorzy nie wykazali istotnego wzrostu podejrzenia sepsy u noworodków, których matki otrzymywały cefazolinę przed operacją. W 2005 r. Thigpen i wsp. po raz kolejny wykazali, że nie ma niekorzystnej sytuacji dla niemowlęcia w odniesieniu do zachorowalności zakaźnej. Ponadto nie było różnic w chorobowości zakaźnej matek niezależnie od tego, kiedy podano antybiotyki. Jednak wyniki są wątpliwe, ponieważ prawie jedna czwarta wszystkich badanych otrzymywała penicylinę w ramach profilaktyki GBS. Wreszcie Sullivan włączył 357 kobiet do dobrze zaprojektowanego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą, które wykazało statystycznie istotne zmniejszenie zachorowalności matek na choroby zakaźne, gdy antybiotyki były podawane przed operacją. Nie tylko nie było różnic między dwiema grupami w odniesieniu do infekcji noworodków, ale faktycznie było znacznie mniej dni przyjęć na OIOM w grupie przedoperacyjnej antybiotyków.

Pomimo dowodów na to, że profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed operacją nie szkodzi płodowi, położnictwo powoli przyjmuje tę praktykę. Nic dziwnego, że wykazano, że wskaźniki infekcji przez cesarskie cięcie są znacznie wyższe niż w przypadku porównywalnych zabiegów chirurgicznych. Chociaż dowody wyraźnie wskazują na brak negatywnego wpływu przedoperacyjnej antybiotykoterapii na wyniki noworodków, uzasadniona jest współczesna naukowa ocena zmniejszenia zachorowalności matek na choroby zakaźne przed przyjęciem tej praktyki jako uniwersalnej podstawy.