Испытание, сравнивающее оптимальные сроки антибиотикопрофилактики во время кесарева сечения

Прошло почти пятьдесят лет с тех пор, как Burke et al. впервые продемонстрировали на животных моделях снижение уровня инфицирования в инфицированных разрезах кожи при профилактическом применении антибиотиков. Дальнейшие исследования в этой области подтвердили пользу профилактического применения антибиотиков у людей. Пациенты, у которых развилась хирургическая инфекция, на 60% чаще проводят время в отделении интенсивной терапии, в пять раз чаще повторно госпитализируются и имеют в два раза более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами без инфекций. В результате потенциальные затраты на здравоохранение ошеломляют. Недавно Национальный проект по предотвращению хирургических инфекций одобрил рекомендацию о том, что профилактику антибиотиками следует проводить в течение 60 минут до разреза кожи. Эта модель была повсеместно принята во всех областях хирургии, за исключением акушерства.

Было показано, что кесарево сечение является наиболее важным фактором риска послеродовой материнской инфекции. Фактически, у женщин, перенесших кесарево сечение, риск развития инфекции в пять-двадцать раз выше, чем у женщин, перенесших вагинальные роды. Недавний обзор, проведенный Кокрановской базой данных, показал, что текущие рекомендации в отношении надлежащего времени, введения и выбора препарата, используемого для профилактики антибиотиков во время кесарева сечения, применяются непоследовательно и по-разному. Кесарево сечение занимает уникальное положение среди всех хирургических процедур, так как это единственная операция, при которой после разреза вводят профилактические антибиотики. Обеспокоенность интранатальным воздействием антибиотиков на плод, подавляющих микробный рост и тем самым маскирующих неонатальный сепсис, привела к традиции откладывать введение антибиотиков до пережатия пуповины. Хотя недавнее исследование показало, что уровни антибиотиков действительно достигают терапевтических уровней в пуповинной крови очень быстро после введения их матери, в результате никогда не было зарегистрировано никаких неблагоприятных последствий для новорожденных. На сегодняшний день только в четырех исследованиях изучались сроки профилактического введения во время кесарева сечения.

В 1982 году Cunningham et al рандомизировали 642 женщины «с высоким риском инфекции после кесарева сечения» для получения антибиотиков до или после пережатия пуповины. Авторы продемонстрировали, что между двумя группами не было различий между показателями внутриутробной инфекции. В то время как значительно большее количество детей, подвергавшихся интранатальному воздействию материнских антибиотиков, были обследованы на сепсис, ни в одной из групп не было случаев неонатальной бактериемии. Однако следует отметить, что педиатры в этом исследовании были полностью осведомлены о том, назначались ли антибиотики до или после пережатия пуповины. Wax et al. вновь обратились к этому вопросу, рандомизировав 90 последовательных рожениц в срок для получения цефазолина до операции или после разреза кожи. Хотя авторам не удалось показать какой-либо статистической значимости между двумя группами, это исследование было явно недостаточным, поскольку только в четырех случаях были достигнуты первичные результаты. Кроме того, авторам не удалось продемонстрировать значительное увеличение числа случаев подозрения на сепсис у новорожденных, матери которых получали цефазолин до операции. В 2005 г. Thigpen et al. еще раз продемонстрировали, что младенец не находится в невыгодном положении с точки зрения инфекционной заболеваемости. Кроме того, не было различий в материнской инфекционной заболеваемости независимо от того, когда вводились антибиотики. Однако результаты сомнительны, поскольку почти четверть всех субъектов получали пенициллин для профилактики СГБ. Наконец, Салливан включил 357 женщин в хорошо спланированное рандомизированное двойное слепое исследование, которое продемонстрировало статистически значимое снижение материнской инфекционной заболеваемости при предоперационном назначении антибиотиков. Мало того, что не было различий между двумя группами в отношении неонатальной инфекции, но фактически было значительно меньше дней госпитализации в отделение интенсивной терапии в предоперационной группе антибиотиков.

Несмотря на доказательства того, что предоперационная профилактическая антибиотикотерапия не наносит вреда плоду, акушерство медленно внедряет эту практику. Неудивительно, что частота инфекций при кесаревом сечении значительно выше, чем при сопоставимых хирургических вмешательствах. Хотя данные ясно демонстрируют отсутствие отрицательного влияния предоперационной антибиотикотерапии на неонатальные исходы, необходима современная научная оценка снижения материнской инфекционной заболеваемости перед внедрением этой практики на универсальной основе.