Effecten van een combinatie van IV-PCA met continue IV-infusie van MO, versus IV-PCA MO op postoperatieve pijn

Onderzoeksdoel Het vergelijken van de werkzaamheid van twee MO-toedieningsprotocollen: PCA MO (alleen) versus combinatie van continu achtergrondinfuus plus PCA MO (gecombineerde dosering) bij patiënten na abdominale en thoracale chirurgie.

Methoden Inclusiecriteria De studie zal worden uitgevoerd als een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie, waarin we patiënten van 18-80 jaar zullen inschrijven die grote abdominale procedures ondergaan (bijv. laparotomie, nefrectomie, gastrectomie, gastric bypass, pancreatectomie, splenectomie en abdominale aorta-aneurysma) of thoracale chirurgie (segmentectomie, lobectomie of pneumonectomie) in onze instelling in de jaren 2008-9.

Uitsluitingscriteria We zullen patiënten uitsluiten van de studie met een voorgeschiedenis van drugs- of alcoholmisbruik, psychiatrische stoornissen, seniele dementie, de ziekte van Alzheimer, epileptische aanvallen of zelfmoordrisico, gebruik van psychofarmaca, zwangerschap of borstvoeding, overgevoeligheid voor MO of voor niet-steroïde antistoffen. - inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) of hun hulpstoffen, chronische of acute pijn van welke oorsprong dan ook, respiratoire insufficiëntie of insufficiëntie, niet-gecompenseerde of congestieve hart- of leverinsufficiëntie en die gepland voor een spoed- of palliatieve procedure. We sluiten ook patiënten uit die antidepressiva, anticonvulsiva of spierverslappers gebruiken, en patiënten die monoamineoxidaseremmers gebruiken binnen 2 weken na de operatie.

Uitval na inschrijving Patiënten worden om een ​​van de volgende redenen uit het onderzoek verwijderd: behoefte aan onmiddellijke postoperatieve kunstmatige beademing gedurende meer dan 4 uur, gebrek aan coherentie (<5/10) of constante sedatie (>5/10 VAS), of strijdlustige gedrag in de PACU, postoperatieve behoefte aan herinterventie en/of overplaatsing naar een intensive care-afdeling (ICU). Andere geschikte patiënten zullen worden aangeworven om degenen die zijn afgevallen te vervangen.

Niet-vervangen drop-outs binnen de studie omvatten schending van het protocol, de beslissing van de patiënt om zich terug te trekken of een ineffectief medicatieprotocol (pijn >5/10 VAS ondanks volledige en bewezen implementatie van het protocol).

Intra-operatieve behandeling Anesthesie en chirurgische behandeling zullen bij alle patiënten op dezelfde manier worden uitgevoerd. Alle patiënten krijgen profylactische antibiotica. Allen krijgen premedicatie met oraal 10 mg diazepam de avond voor de operatie en 40-75 minuten preoperatief. Na een sedatieve dosis IV midazolam (1,5-2 mg) en fentanyl (1,5 μg/kg), wordt propofol (1-2 mg/kg) langzaam IV geïnjecteerd totdat de patiënt het bewustzijn verliest. Een niet-depolariserende spierverslapper maakt endotracheale intubatie mogelijk.

Algemene anesthesie zal worden gehandhaafd volgens het protocol van de instelling, met behulp van distikstofoxide/zuurstof 2/1 L/min verrijkt met isofluraan, gericht op het leveren van 1 MAC-anesthesie. Een niet-depolariserend spierverslapper en fentanyl worden continu geïnfundeerd of toegediend in herhaalde porties om spierontspanning en analgesie, en hemodynamische en ventilatoire stabiliteit te behouden. Cardiovasculaire en respiratoire parameters zullen op de standaardmanier worden gecontroleerd, en intraoperatieve vloeistoftoediening en bloedvervanging zullen de gebruikelijke cardiovasculaire, nier- en laboratoriumindices volgen.

Tegen het einde van de operatie zullen alle medicijnen worden stopgezet en zullen minimale doses atropine en neostigmine worden toegediend om spierverslapping om te keren en de terugkeer van normale spontane ademhaling te verkrijgen. Alle patiënten worden dan ter observatie overgebracht naar de PACU.

Onderzoeksopzet Toegestane postoperatieve patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de twee groepen (door gebruik te maken van een techniek met gesloten envelop): groep 1 krijgt PCA-bolusinjecties met MO, zoals in onze instelling wordt toegepast, terwijl groep 2 zowel een basale (infuus) ) toediening en PCA-bolusinjecties. De dosering van de basale infusie en de PCA-combinatie zal gebaseerd zijn op een voorlopig dosis-respons-pijnbestrijdingsonderzoek en gegevens verkregen tijdens een eerder onderzoek, waarbij de techniek een bevredigende vermindering of zelfs eliminatie van pijn opleverde, samen met een aanvaardbaar niveau van bijwerkingen. Om redenen van zowel veiligheid als werkzaamheid zullen we de doses van zowel basale (infusie) als vraag (bolus) porties handhaven op basis van lichaamsgewicht.

Studiefase en medicijngebruik Bij aankomst in de PACU krijgt elke patiënt een zuurstofmasker en een monitor voor vitale functies. Bij de eerste klacht van matige of ernstige rustpijn (≥5/10 op een visuele analoge schaal [VAS]), en nadat de PACU-medicijnblinde behandelend arts had vastgesteld dat de patiënt coherent en coöperatief is, zal een PCA-systeem worden aangesloten naar de infuuslijn van de patiënt. De arts start het apparaat en dient de eerste bolus toe. De volgende medicijnbolussen worden door de patiënt zelf toegediend. Patiënten van groep 1 krijgen MO-infusie (10 μg/kg/u) + MO-bolus (10 μg/kg/bolus, op verzoek), terwijl groep 2 alleen bolussen van 1,5 mg/bolus MO krijgt toegediend. Een blokkeringstijd van 7 minuten na elke bolus voorkomt overmatige toediening van het geneesmiddel. Indien nodig kan de arts twee extra bolussen toedienen voor optimale pijnbestrijding binnen de eerste 15 minuten postoperatief. Rescue diclofenac 75 mg IM zal eenmalig worden toegestaan ​​om te helpen bij het snel starten van analgesie in plaats van opioïde titratie, en 6 uur later. Voor de protocollen wordt geen dosislimiet per uur vastgesteld.

Alle patiënten zullen zo lang als nodig is worden behandeld volgens hun aangewezen onderzoeksprotocol; geen gebruik gedurende 12 uur na zal de patiënten aanzetten tot de standaard pijnbehandeling van de chirurgische afdeling.

Patiëntbeoordeling Uitkomstmetingen worden elke 15 minuten beoordeeld en gedocumenteerd gedurende de eerste 2 uur van het onderzoek en vervolgens elk uur, tot POD3. Primaire uitkomsten zijn onder meer de vraag/afgifte-ratio voor MO en noodmedicatie (beoordeeld door de activering van het IV-PCA-apparaat per uur en het totale medicijngebruik over 12 uur). Secundaire uitkomsten zijn: pijnintensiteit (geëvalueerd door zowel de zelfgerapporteerde pijn van de patiënt als via VAS door een geblindeerde beoordelaar), zelfgerapporteerde niveaus van sedatie en tevredenheid, tijd van afhankelijkheid van het apparaat en de urinekatheter, tijd tot ontslag, en de tijd totdat de patiënt gaat zitten, staan ​​en het bed verlaat. Bijwerkingen die we zullen evalueren zijn: ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie, verzadiging van de kamerlucht, tijd tot extubatie bij opnieuw geïntubeerde patiënten); braken/misselijkheid; allergische voorvallen, ernstige complicaties (bijv. ziektecijfers).

De demografische gegevens (leeftijd, geslacht, gewicht), achtergrondkenmerken (hart- en ademhalingsfrequentie vóór de studie, SpO2, systolische en diastolische bloeddruk), fysieke klasse van de American Society of Anesthesiologists (ASA) van de patiënt, duur van de operatie en intraoperatief fentanylgebruik zal ook worden opgenomen; alles zal worden geanalyseerd aan het einde van de studie.

Onderzoekshypothese en voordelen Het huidige onderzoek heeft tot doel te beoordelen of de toevoeging van MO-infusie aan de veelgebruikte PCA, hoewel beide met een totale dosis die lager is dan die momenteel in onze instelling wordt gebruikt, een betere pijnbestrijding zal bieden in vergelijking met de veelgebruikte techniek . Wij zijn van mening dat als dit gebeurt, het veiliger is voor de patiënt en mogelijk eerder herstel, revalidatie en ontslag naar huis mogelijk maakt.