Effetti di una combinazione di IV-PCA con infusione continua IV di MO, rispetto a IV-PCA MO sul dolore postoperatorio

Obiettivo dello studio Confrontare l'efficacia di due protocolli di somministrazione di MO: PCA MO (solo) vs combinazione di infusione continua di fondo più PCA MO (dosaggio combinato) in pazienti dopo chirurgia addominale e toracica.

Metodi Criteri di inclusione Lo studio sarà condotto come uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, in cui arruoleremo pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni sottoposti a procedure addominali importanti (ad es. laparotomia, nefrectomia, gastrectomia, bypass gastrico, pancreatectomia, splenectomia e aneurisma dell'aorta addominale) o chirurgia toracica (segmentectomia, lobectomia o pneumonectomia) nel nostro istituto negli anni 2008-9.

Criteri di esclusione Escluderemo dallo studio i pazienti con una storia di abuso di droghe o alcol, disturbi psichiatrici, demenza senile, morbo di Alzheimer, convulsioni o rischio di suicidio, uso di psicofarmaci, gravidanza o allattamento, ipersensibilità a MO o ad anti non steroidei -farmaci infiammatori (FANS) o loro eccipienti, dolore cronico o acuto di qualsiasi origine, insufficienza o insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca o epatica scompensata o congestizia e quelli programmati per una procedura di emergenza o palliativa. Escluderemo anche i pazienti che usano antidepressivi, anticonvulsivanti o rilassanti muscolari e pazienti che usano qualsiasi inibitore della monoaminossidasi entro 2 settimane dall'intervento.

Abbandoni post-arruolamento I pazienti verranno esclusi dallo studio per uno dei seguenti motivi: necessità di ventilazione artificiale postoperatoria immediata di durata superiore a 4 ore, mancanza di coerenza (<5/10) o sedazione costante (>5/10 VAS), o comportamento nel PACU, necessità postoperatoria di reintervento e/o trasferimento in un'unità di terapia intensiva (ICU). Altri pazienti idonei saranno reclutati per sostituire quelli che sono stati abbandonati.

Gli abbandoni intra-studio non sostituiti includeranno la violazione del protocollo, la decisione del paziente di ritirarsi o un protocollo farmacologico inefficace (dolore >5/10 VAS nonostante l'implementazione completa ed evidenziata del protocollo).

Gestione intraoperatoria Gli anestetici e la gestione chirurgica saranno eseguiti in modo simile in tutti i pazienti. Tutti i pazienti riceveranno antibiotici profilattici. Tutti saranno premedicati con diazepam orale da 10 mg la notte prima dell'intervento e 40-75 minuti prima dell'intervento. Dopo una dose sedativa di midazolam EV (1,5-2 mg) e fentanyl (1,5 μg/kg), propofol (1-2 mg/kg) verrà iniettato lentamente EV fino a quando il paziente perde conoscenza. Un miorilassante non depolarizzante consentirà l'intubazione endotracheale.

L'anestesia generale sarà mantenuta secondo il protocollo istituzionale, utilizzando protossido di azoto/ossigeno 2/1 L/min arricchito con isoflurano, con l'obiettivo di fornire 1 anestesia MAC. Un miorilassante non depolarizzante e fentanyl saranno continuamente infusi o somministrati in porzioni ripetute per mantenere il rilassamento muscolare e l'analgesia e la stabilità emodinamica e ventilatoria. I parametri cardiovascolari e respiratori saranno monitorati in modo standard e la somministrazione intraoperatoria di fluidi e la sostituzione del sangue seguiranno i comuni indici cardiovascolari, renali e di laboratorio.

Verso la fine dell'intervento tutti i farmaci verranno sospesi e verranno somministrate dosi minime di atropina e neostigmina per invertire il rilassamento muscolare e ottenere il ritorno alla normale respirazione spontanea. Tutti i pazienti verranno quindi trasferiti al PACU per l'osservazione.

Disegno dello studio I pazienti postoperatori consentiti saranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi (utilizzando una tecnica a busta chiusa): il gruppo 1 riceverà iniezioni in bolo PCA di MO, come praticato nel nostro istituto, mentre il gruppo 2 riceverà sia un basale (infusione ) somministrazione e iniezioni di bolo PCA. Il dosaggio dell'infusione basale e della combinazione PCA si baserà su uno studio preliminare di controllo del dolore dose-risposta e sui dati ottenuti durante uno studio precedente, in cui la tecnica ha fornito una riduzione soddisfacente o addirittura l'eliminazione del dolore insieme a un livello tollerabile di effetti collaterali. Per ragioni sia di sicurezza che di efficacia, manterremo le dosi sia delle porzioni basali (infusione) che su richiesta (bolo) in base al peso corporeo.

Fase di studio e uso di farmaci All'arrivo in PACU, ogni paziente sarà collegato a una maschera facciale per l'ossigeno e un monitor dei segni vitali. Alla prima lamentela di dolore a riposo moderato o grave (≥5/10 su una scala analogica visiva [VAS]), e dopo che il medico curante della PACU in cieco dal farmaco ha stabilito che il paziente è coerente e collaborativo, verrà collegato un sistema PCA alla linea IV del paziente. Il medico avvierà il dispositivo ed erogherà il primo bolo. I successivi boli di farmaco saranno autosomministrati dal paziente. I pazienti del gruppo 1 riceveranno l'infusione di MO (10 μg/kg/h) + bolo MO (10 μg/kg/bolo, su richiesta), mentre il gruppo 2 verrà somministrato solo con boli di 1,5 mg/bolo di MO. Un tempo di blocco di 7 minuti dopo ogni bolo impedirà un'eccessiva erogazione del farmaco. Se necessario, il medico potrebbe somministrare due boli extra per un controllo ottimale del dolore entro i primi 15 minuti dopo l'intervento. Rescue diclofenac 75 mg IM sarà consentito una volta per aiutare a iniziare rapidamente l'analgesia invece della titolazione degli oppioidi e 6 ore dopo. Nessun limite di dose oraria sarà fissato per i protocolli.

Tutti i pazienti saranno trattati secondo il loro protocollo di studio designato per tutto il tempo necessario; il mancato utilizzo per 12 ore dopo richiederà ai pazienti la cura del dolore standard del reparto chirurgico.

Valutazione del paziente Le misurazioni dei risultati saranno valutate e documentate ogni 15 minuti durante le prime 2 ore dello studio e poi ogni ora, fino a POD3. Gli esiti primari includeranno il rapporto domanda/consegna per MO e farmaco di salvataggio (valutato dall'attivazione oraria del dispositivo IV-PCA e dal consumo totale di droga di 12 ore). Gli esiti secondari saranno: intensità del dolore (valutata sia dal dolore auto-valutato dai pazienti, sia tramite VAS da un valutatore in cieco), livelli auto-valutati di sedazione e soddisfazione, tempo di dipendenza dal dispositivo e dal catetere urinario, tempo per dimissione e tempo fino a quando il paziente si siede, si alza e lascia il letto. Gli effetti avversi che valuteremo sono: depressione respiratoria (frequenza respiratoria, saturazione dell'aria ambiente, tempo di estubazione nei pazienti reintubati); vomito/nausea; eventi allergici, complicanze gravi (ad es. morbilità).

I dati demografici (età, sesso, peso), le caratteristiche di base (frequenza cardiaca e respiratoria prima dello studio, SpO2, pressione arteriosa sistolica e diastolica), la classe fisica dei pazienti dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), la durata dell'intervento chirurgico e l'uso intraoperatorio di fentanil sarà anche registrato; tutto sarà analizzato alla fine dello studio.

Ipotesi di studio e benefici Il presente studio mira a valutare se l'aggiunta dell'infusione di MO alla PCA comunemente utilizzata, sebbene sia a una dose totale inferiore a quella attualmente utilizzata nella nostra istituzione, fornirà un migliore controllo del dolore rispetto alla tecnica comunemente utilizzata . Riteniamo che se ciò si verifica, sarà più sicuro per il paziente e possibilmente consentire il recupero, la riabilitazione e la dimissione domiciliare anticipati.