Effect op pijn van orale sucrose versus placebo bij kinderen van 1 tot 3 maanden oud die venapunctie nodig hebben

INLEIDING EN MOTIVERING

Acute pijn is een van de meest voorkomende nadelige prikkels die kinderen ervaren en die optreedt als gevolg van letsel, ziekte en noodzakelijke medische procedures [1]. De American Academy of Pediatrics (AAP) en de American Pain Society (APS) hebben gezamenlijk een verklaring uitgegeven waarin de verantwoordelijkheid van kinderartsen wordt gepromoot als leiders en pleitbezorgers om te zorgen voor een humane en competente behandeling van pijn en lijden bij alle baby's, kinderen en adolescenten. 1]. Op de Spoedeisende Hulp (SEH) ondergaan kinderen veel pijnlijke ingrepen, zoals blaaskatheterisatie, capillair bloedonderzoek, venapunctie en lumbaalpunctie. Al deze procedures gaan gepaard met verhoogde angst, vermijding, somatische symptomen en toegenomen ouderlijke nood [1]. Talrijke mythes, onvoldoende kennis bij zorgverleners en onvoldoende toepassing van kennis dragen bij aan een gebrek aan effectieve pijnbestrijding bij zuigelingen[1].

Er is aangetoond dat langetermijneffecten van onbeheerde pijn bij menselijke baby's een permanente verslechtering van elementen van cognitieve ontwikkeling omvatten, zoals leren, geheugen en gedrag[2], en verhoogde somatisatie in de kindertijd[3]. De plasticiteit van de zich ontwikkelende hersenen en de veranderingen die optreden als reactie op pijnlijke prikkels[4] dragen ook bij aan veranderde percepties van pijn op latere leeftijd[5-6]. Vroege pijnlijke ervaringen beïnvloeden de toekomstige reacties van kinderen op analgesie. Weisman et al[7] ontdekten dat onvoldoende analgesie bij jonge kinderen tijdens procedures de effecten van adequate analgesie tijdens daaropvolgende procedures verminderde. Veel studies hebben gesuggereerd dat de snelle en nauwkeurige herkenning en behandeling van pijn bij jonge baby's belangrijk is voor hun onmiddellijke comfort en voor hun best mogelijke levenslange ontwikkeling[8]. Ondanks de recente belangstelling voor pijnbeoordeling, -preventie en -behandeling bij kinderen, krijgen veel kinderen geen adequate behandeling om pijn te verlichten [1, 8-9]. Het ideale preprocedurele analgeticum voor kleine invasieve ingrepen zou een kosteneffectief, goedkoop, kortwerkend middel zijn met weinig bijbehorende risico's[10].

Het gebruik van sucrose is goed bestudeerd voor bepaalde procedures bij patiënten op de neonatale intensive care-afdeling en in de kinderkamer, met name voor veneuze bloedafnames, capillaire bloedtesten en besnijdenis [11-13]. In deze onderzoeken[11-13] huilden baby's die vóór procedures orale sucrose-oplossingen kregen minder en vertoonden over het algemeen minder gedragsmatige pijnreacties in vergelijking met degenen die placebo kregen. Bovendien is aangetoond dat sucrose een veilige interventie is zonder ernstige levensbedreigende bijwerkingen en slechts enkele gemelde bijwerkingen, zoals minimaal hoesten bij toediening [14]. Sucrose is goedkoop, kortwerkend, niet-sederend, gemakkelijk toe te dienen en niet-invasief. Toediening van sucrose vereist geen aanvullende training en stelt de baby niet bloot aan grotere risico's dan die verbonden zijn aan borst- of flesvoeding.

Samenvattingen van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij in het ziekenhuis opgenomen neonaten van 32 tot 40 weken zwangerschap suggereren dat een enkele dosis van 0,5 tot 2 ml 12% tot 50% sucrose wordt toegediend door niet-voedend zuigen via een fopspeen gedurende 2 minuten vóór een pijnlijke gebeurtenis is veilig[15] en effectief bij het verminderen van fysiologische factoren (hartslag, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging)[16-17]. Het is ook effectief in het minimaliseren van indicatoren voor gedragspijn (huilen, gezichtsuitdrukking en motorische activiteit)[16, 18] en in het verminderen van algehele samengestelde pijnschaalscores[16]. Een systematische review van Cochrane concludeerde dat sucrose veilig en effectief is bij het verminderen van procedurele pijn van enkele korte procedurele gebeurtenissen bij pasgeborenen, maar een optimale dosis kon niet worden vastgesteld vanwege inconsistentie in effectieve sucrosedosering tussen onderzoeken [19]. Een overzicht van gepubliceerde onderzoeken rapporteerde dat sucrose of glucose bij gezonde voldragen of te vroeg geboren baby's tijdens enkele episodes van hielprikken, venapunctie of intramusculaire injectie effectief is [20]. Er blijven echter onzekerheden na de neonatale periode, gezien het beperkte aantal gepubliceerde studies [20].

Een groeiend aantal onderzoeken naar baby's die immunisaties ondergaan, suggereert dat dit analgetische effect zich kan uitstrekken tot na de neonatale periode en tot in de kindertijd [21-26]. Desalniettemin is de bovengrens van dit effect onbekend in termen van leeftijd en geschikte sucrosedosering. Twee onderzoeken hebben de effectiviteit van zoete oplossingen als pijnstiller bij de pediatrische ED onderzocht. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie in een noodsituatie met sucrose en/of fopspeen voor zuigelingen die venapunctie ondergingen, uitgevoerd door Curtis en al [27] bij zuigelingen van 0 tot 6 maanden, toonde een trend aan in het verminderen van pijn bij de subgroep van zuigelingen van 0 tot 3 maanden. Deze studie toonde echter geen verschil in pijnschalen na een leeftijd van 3 maanden. Ook in een studie waarin het effect van sucrose tijdens blaaskatheterisatie werd onderzocht, vertoonde de subgroep van baby's van 1 tot 30 dagen oud die een zoete oplossing kregen kleinere veranderingen in pijnscores, huilden minder snel tijdens katheterisatie en keerden sneller terug naar de basislijn, in vergelijking met de placebogroep[14]. Bij kinderen van 31 tot 90 dagen was er echter geen statistisch significant verschil.[14].

Ook hebben studies variëteiten van sucroseconcentraties gebruikt (bijv. Rogers had sucrose 24% gebruikt[14], Curtis had sucrose 44% gebruikt[27] en Lewindon had sucrose 75% gebruikt[24]). Systematische beoordelingen van de huidige literatuur hebben niet kunnen aantonen dat de ene concentratie van een zoete oplossing superieur is aan een andere[28], maar veel studies suggereren dat hogere concentraties van zoete oplossingen effectiever lijken[25, 29-32]. Daarom kozen de onderzoekers ervoor om het effect te bestuderen van een zoete oplossing genaamd siroop B.P. (product van Laboratoire Atlas inc.) dat 88% sucrose bevat. Deze oplossing wordt al algemeen gebruikt bij de populatie van zuigelingen tot 3 maanden oud en is veilig (bijv. prednisonsiroop of codeïnesiroop worden gemaakt met deze siroop). Een dosis van 2 ml sucrose met 88% sucrose bevat dezelfde hoeveelheid koolhydraten als 25 ml zuigelingenvoeding die ongeveer 7,5 g/100 ml bevat[33]. Ook heeft 88% sucrose dezelfde suikerconcentratie als veel andere medicijnen die gewoonlijk bij zuigelingen worden gebruikt, zoals orale antibiotica, orale steroïde-oplossingen en andere pijnstillers (bijv. codeïnesiroop). Deze siroop is bijzonder interessant omdat hij goedkoop is ($ 9,58 voor een fles van 2000 ml), universeel verkrijgbaar, stabiel en ongeveer drie maanden houdbaar. Daarom zou de hier bestudeerde procedure gemakkelijk kunnen worden toegepast in de meeste klinische omgevingen.

Ten slotte is de pijnlijke procedure die voor ons onderzoek is gekozen venapunctie (verblijfskatheter met of zonder bloedafname). Venapuncties worden in deze leeftijdsgroep vaak uitgevoerd op de SEH. In ons studiecentrum, het CHU Ste-Justine, hebben maandelijks ongeveer 15 patiënten van 1 tot 3 maanden venapunctie nodig als onderdeel van hun onderzoek.

Tot op heden zijn er geen pijnschalen die precies zijn gevalideerd voor de leeftijdsgroep die in ons project is bestudeerd. De Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC)-schaal wordt echter aanbevolen door de IMMPACT-groep (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials)[34]. FLACC is een eenvoudig toepasbare pijnschaal waarbij de observator een patiënt scoort op 5 categorieën, van 0 tot 2 punten, voor een totaalscore van maximaal 10 punten (Tabel 1). De validiteit en betrouwbaarheid van deze pijnschaal is in het verleden vastgesteld voor kinderen van 2 maanden tot 7 jaar[35]. De validiteit werd geëvalueerd door de FLACC-schaal te vergelijken met de Objective Pain Scale en toonde aan dat beide instrumenten vergelijkbaar gedrag vertoonden (r=0,80; p

HYPOTHESE De onderzoekers zijn van mening dat het geven van een orale sucrose-oplossing tijdens venapunctie de pijn bij zuigelingen van 1 tot 3 maanden oud zal verminderen.

DOELSTELLINGEN Ons primaire doel is om de werkzaamheid van een orale 88% sucrose-oplossing te vergelijken met een placebo-oplossing bij het verminderen van pijn zoals beoordeeld door de Face, Legs, Activity, Cry and Consolability-schaal bij kinderen van 1 tot 3 maanden tijdens venapunctie op de afdeling Spoedeisende Hulp ( ED). Onze secundaire doelstellingen zijn het beoordelen van veranderingen in pijnniveaus volgens de NIPS-scores. De onderzoekers zullen ook variaties in hartslag en huiltijd meten. Eventuele bijwerkingen worden ook gemeld. De onderzoekers zullen ook het aantal geslaagde venapuncties bij de eerste poging meten.