Effetto sul dolore del saccarosio orale rispetto al placebo nei bambini da 1 a 3 mesi che necessitano di venipuntura

INTRODUZIONE E GIUSTIFICAZIONE

Il dolore acuto è uno degli stimoli avversi più comuni vissuti dai bambini, che si verificano a seguito di lesioni, malattie e procedure mediche necessarie[1]. L'American Academy of Pediatrics (AAP) e l'American Pain Society (APS) hanno rilasciato congiuntamente una dichiarazione che promuove la responsabilità dei pediatri come leader e sostenitori per garantire il trattamento umano e competente del dolore e della sofferenza in tutti i neonati, bambini e adolescenti. 1]. Nei Pronto Soccorso (DE), i bambini vengono sottoposti a molte procedure dolorose, come il cateterismo vescicale, gli esami del sangue capillare, la venipuntura e la puntura lombare. Tutte queste procedure sono associate a maggiore ansia, evitamento, sintomi somatici e maggiore disagio dei genitori[1]. Numerosi miti, conoscenze insufficienti tra gli operatori sanitari e un'applicazione inadeguata delle conoscenze contribuiscono alla mancanza di un'efficace gestione del dolore tra i neonati[1].

È stato dimostrato che gli effetti a lungo termine del dolore non gestito nei neonati umani includono la compromissione permanente di elementi dello sviluppo cognitivo, come l'apprendimento, la memoria e il comportamento[2], e una maggiore somatizzazione durante l'infanzia[3]. Anche la plasticità del cervello in via di sviluppo ei cambiamenti che si verificano in risposta a stimoli dolorosi[4] contribuiscono ad alterare la percezione del dolore più avanti nella vita[5-6]. Le prime esperienze dolorose influenzano le risposte future dei bambini all'analgesia. Weisman et al[7] hanno scoperto che un'analgesia inadeguata nei bambini piccoli durante le procedure diminuiva gli effetti di un'analgesia adeguata durante le procedure successive. Molti studi hanno suggerito che il riconoscimento e il trattamento tempestivi e accurati del dolore nei bambini piccoli è importante per il loro benessere immediato e per il loro miglior sviluppo possibile lungo tutto l'arco della vita[8]. Nonostante il recente interesse per la valutazione, la prevenzione e il trattamento del dolore pediatrico, molti bambini non ricevono una gestione adeguata per alleviare il dolore[1, 8-9]. L'analgesico pre-procedurale ideale per le procedure meno invasive sarebbe un agente economico, poco costoso, a breve durata d'azione con pochi rischi associati[10].

L'uso del saccarosio è stato ben studiato per alcune procedure nei pazienti dell'unità di terapia intensiva neonatale e nelle strutture del nido d'infanzia, in particolare per i prelievi di sangue venoso, gli esami del sangue capillare e la circoncisione[11-13]. In questi studi[11-13], i neonati che ricevevano soluzioni orali di saccarosio prima delle procedure piangevano di meno e avevano una risposta al dolore comportamentale complessivamente ridotta rispetto a quelli che ricevevano il placebo. Inoltre, il saccarosio ha dimostrato di essere un intervento sicuro senza eventi avversi gravi che mettono in pericolo la vita e solo pochi effetti collaterali segnalati costituiti da tosse minima con la somministrazione[14]. Il saccarosio è poco costoso, a breve durata d'azione, non sedativo, facilmente somministrabile e non invasivo. La somministrazione di saccarosio non richiede ulteriore addestramento e non espone il lattante a rischi maggiori di quelli associati all'allattamento al seno o con il biberon.

Sintesi di studi randomizzati controllati su neonati ospedalizzati di 32-40 settimane di gestazione suggeriscono che una singola dose da 0,5 a 2 ml di saccarosio dal 12% al 50% erogata mediante suzione non nutritiva attraverso un ciuccio per 2 minuti prima di un evento doloroso è sicuro[15] ed efficace nella diminuzione fisiologica (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e saturazione di ossigeno)[16-17]. È anche efficace nel ridurre al minimo gli indicatori comportamentali del dolore (pianto, espressione facciale e attività motoria)[16, 18] e nel ridurre i punteggi complessivi della scala composita del dolore[16]. Una revisione sistematica Cochrane ha concluso che il saccarosio è sicuro ed efficace nel ridurre il dolore procedurale da singoli brevi eventi procedurali nei neonati, ma non è stato possibile identificare una dose ottimale a causa dell'incoerenza nel dosaggio effettivo di saccarosio tra gli studi[19]. Una revisione degli studi pubblicati ha riportato che il saccarosio o il glucosio nei neonati sani a termine o pretermine durante singoli episodi di puntura del tallone, puntura venosa o iniezione intramuscolare sono efficaci[20]. Tuttavia, le incertezze rimangono oltre il periodo neonatale, dato il numero limitato di studi pubblicati [20].

Un numero crescente di studi su neonati sottoposti a vaccinazioni suggerisce che questo effetto analgesico può estendersi oltre il periodo neonatale e nell'infanzia[21-26]. Tuttavia, il limite superiore di questo effetto non è noto in termini di età e dosaggio appropriato di saccarosio. Due studi hanno esaminato l'efficacia delle soluzioni dolci come analgesico nel DEA pediatrico. Uno studio controllato randomizzato in un contesto di emergenza di saccarosio e/o ciuccio per neonati sottoposti a venipuntura condotto da Curtis e al[27] tra neonati da 0 a 6 mesi ha dimostrato una tendenza alla riduzione del dolore tra il sottogruppo di neonati da 0 a 3 mesi. Tuttavia, questo studio non ha mostrato differenze nelle scale del dolore dopo i 3 mesi di età. Inoltre, in uno studio che ha esaminato l'effetto del saccarosio durante il cateterismo vescicale, il sottogruppo di bambini di età compresa tra 1 e 30 giorni che hanno ricevuto una soluzione dolce ha mostrato variazioni minori nei punteggi del dolore, aveva meno probabilità di piangere durante il cateterismo ed è tornato più rapidamente al basale, in confronto con il gruppo placebo[14]. Tuttavia, tra i bambini di età compresa tra 31 e 90 giorni, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa.[14].

Inoltre, gli studi hanno utilizzato varietà di concentrazioni di saccarosio (ad es. Rogers aveva usato il saccarosio al 24%[14], Curtis aveva usato il saccarosio al 44%[27] e Lewindon aveva usato il saccarosio al 75%[24]). Le revisioni sistematiche della letteratura attuale non sono state in grado di dimostrare la superiorità di una concentrazione di una soluzione dolce rispetto a un'altra[28], ma molti studi suggeriscono che concentrazioni più elevate di soluzioni dolci sembrano più efficaci[25, 29-32]. Pertanto, i ricercatori hanno scelto di studiare l'effetto di una soluzione dolce chiamata sciroppo B.P. (prodotto da Laboratoire Atlas inc.) che contiene l'88% di saccarosio. Questa soluzione è già comunemente utilizzata nella popolazione di lattanti fino a 3 mesi di età ed è sicura (es. lo sciroppo di prednisone o lo sciroppo di codeina sono prodotti utilizzando questo sciroppo). Una dose di 2 ml di saccarosio all'88% contiene la stessa quantità di carboidrati di 25 ml di latte artificiale per lattanti che ne contengono circa 7,5 g/100 ml[33]. Inoltre, l'88% di saccarosio ha la stessa concentrazione di zucchero di molti altri farmaci comunemente usati nei neonati, come antibiotici orali, soluzioni orali di steroidi e altri farmaci antidolorifici (ad es. sciroppo di codeina). Questo sciroppo è di particolare interesse in quanto è di basso costo ($ 9,58 per una bottiglia da 2000 ml), universalmente disponibile, stabile e vitale per circa tre mesi. Pertanto, la procedura studiata qui sarebbe facile da applicare nella maggior parte dei contesti clinici.

Infine, la procedura dolorosa scelta per il nostro studio è la venipuntura (catetere a permanenza con o senza prelievo di sangue). Le venipunture sono frequentemente eseguite in PS in questa fascia di età. Infatti, nel nostro centro studi, il CHU Ste-Justine, circa 15 pazienti da 1 a 3 mesi richiedono la venopuntura come parte della loro indagine ogni mese.

Ad oggi non esistono scale del dolore che siano state validate proprio per la fascia di età studiata nel nostro progetto. Tuttavia, la scala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) è raccomandata dal gruppo IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials)[34]. FLACC è una scala del dolore facilmente applicabile in cui l'osservatore valuta un paziente per 5 categorie, da 0 a 2 punti, per un punteggio totale di massimo 10 punti (Tabella 1). La validità e l'affidabilità di questa scala del dolore è stata stabilita in passato per bambini da 2 mesi a 7 anni[35]. La validità è stata valutata confrontando la scala FLACC con la Objective Pain Scale e ha dimostrato che entrambi gli strumenti hanno mostrato comportamenti simili (r=0.80; p

IPOTESI I ricercatori ritengono che fornire una soluzione orale di saccarosio durante la venipuntura ridurrà i livelli di dolore nei bambini da 1 a 3 mesi di età.

OBIETTIVI Il nostro obiettivo primario è confrontare l'efficacia di una soluzione orale di saccarosio all'88% con una soluzione placebo nel ridurre il dolore come valutato dalla scala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability nei bambini da 1 a 3 mesi durante la venipuntura nel Pronto Soccorso ( ED). I nostri obiettivi secondari sono valutare i cambiamenti nei livelli di dolore secondo i punteggi NIPS. Gli investigatori misureranno anche le variazioni della frequenza cardiaca e del tempo di pianto. Verranno segnalati anche eventuali effetti collaterali. Gli investigatori misureranno anche il numero di punture venose riuscite al primo tentativo.