Účinek na bolest orální sacharózy versus placebo u dětí ve věku 1 až 3 měsíců, které potřebují venepunkci

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ

Akutní bolest je jedním z nejčastějších nepříznivých podnětů, které děti zažívají, vznikající v důsledku úrazu, nemoci a nezbytných lékařských zákroků[1]. Americká pediatrická akademie (AAP) a Americká společnost pro bolest (APS) společně vydaly prohlášení, které podporuje odpovědnost pediatrů jako vůdců a zastánců zajistit humánní a kompetentní léčbu bolesti a utrpení u všech kojenců, dětí a dospívajících. 1]. Na odděleních urgentního příjmu (ED) děti podstupují mnoho bolestivých zákroků, jako je katetrizace močového měchýře, vyšetření kapilární krve, venepunkce a lumbální punkce. Všechny tyto postupy jsou spojeny se zvýšenou úzkostí, vyhýbáním se, somatickými symptomy a zvýšeným stresem rodičů[1]. Četné mýty, nedostatečné znalosti mezi pečovateli a nedostatečná aplikace znalostí přispívají k nedostatečné účinné léčbě bolesti u kojenců[1].

Bylo prokázáno, že dlouhodobé účinky nezvládnuté bolesti u lidských kojenců zahrnují trvalé poškození prvků kognitivního vývoje, jako je učení, paměť a chování[2], a zvýšenou somatizaci v dětství[3]. Plasticita vyvíjejícího se mozku a změny, ke kterým dochází v reakci na bolestivé podněty[4], rovněž přispívají ke změněnému vnímání bolesti později v životě[5-6]. Časné bolestivé zážitky ovlivňují budoucí reakce dětí na analgezii. Weisman et al[7] zjistili, že neadekvátní analgezie u malých dětí během procedur snižovala účinky adekvátní analgezie během následujících procedur. Mnoho studií naznačuje, že rychlé a přesné rozpoznání a léčba bolesti u malých kojenců je důležitá pro jejich okamžité pohodlí a pro jejich nejlepší možný celoživotní vývoj[8]. Navzdory nedávnému zájmu o hodnocení, prevenci a léčbu bolesti u dětí, mnoho dětí nedostává adekvátní léčbu ke zmírnění bolesti [1, 8-9]. Ideální předprocedurální analgetikum pro menší invazivní postupy by bylo nákladově efektivní, nenákladné, krátkodobě působící činidlo s malým počtem souvisejících rizik[10].

Použití sacharózy bylo dobře prozkoumáno u některých postupů u pacientů na jednotce intenzivní péče novorozenců a v prostředí novorozeneckých jeslí, zejména při odběrech žilní krve, kapilárních krevních testech a obřízce [11–13]. V těchto studiích[11-13] kojenci, kteří dostávali perorální roztoky sacharózy před procedurami, méně plakali a měli celkově snížené reakce na bolest v chování ve srovnání s těmi, kteří dostávali placebo. Kromě toho se ukázalo, že sacharóza je bezpečnou intervencí bez závažných život ohrožujících nežádoucích účinků a pouze s malým počtem hlášených vedlejších účinků spočívajících v minimálním kašli při podávání [14]. Sacharóza je levná, krátkodobě působící, nesedativní, snadno se podává a není invazivní. Podávání sacharózy nevyžaduje další školení a nevystavuje kojence větším rizikům, než jsou rizika spojená s kojením nebo krmením z láhve.

Souhrny randomizovaných kontrolovaných studií mezi hospitalizovanými novorozenci ve 32. až 40. týdnu těhotenství naznačují, že jedna dávka 0,5 až 2 ml 12% až 50% sacharózy podaná nenutričním sáním dudlíkem po dobu 2 minut před bolestivou příhodou je bezpečný[15] a účinný při snižování fyziologického stavu (srdeční frekvence, dechové frekvence a saturace kyslíkem)[16-17]. Je také účinný při minimalizaci behaviorálních indikátorů bolesti (pláč, výraz obličeje a motorická aktivita)[16, 18] a při snižování celkového skóre složené škály bolesti[16]. Systematický přehled Cochrane dospěl k závěru, že sacharóza je bezpečná a účinná při snižování procedurální bolesti způsobené jednotlivými krátkými procedurálními událostmi u novorozenců, ale optimální dávka nemohla být identifikována kvůli nekonzistentnosti účinného dávkování sacharózy mezi studiemi[19]. Přehled publikovaných studií uvádí, že sacharóza nebo glukóza u zdravých donošených nebo předčasně narozených dětí během jednotlivých epizod kopnutí do paty, venepunkce nebo intramuskulární injekce jsou účinné [20]. Nejistoty však přetrvávají i po novorozeneckém období vzhledem k omezenému počtu publikovaných studií [20].

Rostoucí počet studií zaměřených na kojence podstupující imunizaci naznačuje, že tento analgetický účinek může přesáhnout novorozenecké období až do kojeneckého věku [21-26]. Nicméně horní hranice tohoto účinku není známa z hlediska věku a vhodného dávkování sacharózy. Dvě studie zkoumaly účinnost sladkých roztoků jako analgetik u pediatrických ED. Randomizovaná kontrolovaná studie v nouzovém prostředí se sacharózou a/nebo dudlíkem pro kojence, kterým byla aplikována venepunkce, provedená Curtisem a spol.[27] u kojenců ve věku 0 až 6 měsíců prokázala trend ve snižování bolesti u podskupiny kojenců ve věku 0 až 3 roky. měsíce. Tato studie však neprokázala žádný rozdíl ve škále bolesti po 3 měsících věku. Ve studii zkoumající účinek sacharózy během katetrizace močového měchýře také podskupina kojenců ve věku 1 až 30 dnů, kteří dostávali sladký roztok, vykazovala menší změny ve skóre bolesti, byla méně náchylná k pláči během katetrizace a rychleji se vraceli na výchozí hodnoty. srovnání se skupinou s placebem[14]. Mezi dětmi ve věku 31 až 90 dnů však nebyl statisticky významný rozdíl.[14]

Studie také používaly různé koncentrace sacharózy (např. Rogers použil sacharózu 24 %[14], Curtis použil sacharózu 44 %[27] a Lewindon použil sacharózu 75 %[24]). Systematické přehledy současné literatury nebyly schopny prokázat nadřazenost jedné koncentrace sladkého roztoku nad jinou[28], ale mnoho studií naznačuje, že vyšší koncentrace sladkých roztoků se jeví jako účinnější[25, 29-32]. Proto se vědci rozhodli studovat účinek sladkého roztoku s názvem sirup B.P. (výrobek Laboratoire Atlas Inc.), který obsahuje 88 % sacharózy. Toto řešení se již běžně používá v populaci kojenců do 3 měsíců věku a je bezpečné (např. z tohoto sirupu se vyrábí prednisonový sirup nebo kodeinový sirup). Dávka 2 ml 88% sacharózy obsahuje stejné množství sacharidů jako 25 ml kojenecké mléčné výživy, která obsahuje přibližně 7,5 g/100 ml[33]. Také 88% sacharóza má stejnou koncentraci cukru jako mnoho jiných léků, které se běžně používají u kojenců, jako jsou perorální antibiotika, perorální roztoky steroidů a další léky proti bolesti (např. kodeinový sirup). Tento sirup je zvláště zajímavý, protože je levný (9,58 $ za láhev o objemu 2000 ml), univerzálně dostupný, stabilní a životaschopný přibližně tři měsíce. Proto by zde studovaný postup byl snadno použitelný ve většině klinických prostředí.

A konečně bolestivým postupem zvoleným pro naši studii je venepunkce (zavedený katetr s odběrem vzorků krve nebo bez něj). V této věkové skupině se na ED často provádějí venepunkce. Ve skutečnosti v našem studijním centru, CHU Ste-Justine, přibližně 15 pacientů po dobu 1 až 3 měsíců vyžaduje každý měsíc venepunkci jako součást svého vyšetření.

K dnešnímu dni neexistují žádné škály bolesti, které by byly validovány přesně pro věkovou skupinu studovanou v našem projektu. Nicméně škála Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) je doporučována skupinou IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials)[34]. FLACC je snadno použitelná stupnice bolesti, ve které pozorovatel hodnotí pacienta v 5 kategoriích, od 0 do 2 bodů, s celkovým skóre maximálně 10 bodů (tabulka 1). Platnost a spolehlivost této škály bolesti byla v minulosti stanovena pro děti od 2 měsíců do 7 let[35]. Validita byla hodnocena porovnáním škály FLACC se škálou objektivní bolesti a bylo prokázáno, že oba nástroje vykazovaly podobné chování (r=0,80; p

HYPOTÉZA Výzkumníci se domnívají, že poskytnutí perorálního roztoku sacharózy během venepunkce sníží úroveň bolesti u kojenců ve věku 1 až 3 měsíců.

CÍLE Naším primárním cílem je porovnat účinnost perorálního 88% roztoku sacharózy s roztokem placeba při snižování bolesti, jak byla hodnocena pomocí stupnice Obličej, nohy, aktivita, pláč a útěcha u dětí ve věku 1 až 3 měsíců během venepunkce na pohotovostním oddělení ( ED). Naším sekundárním cílem je posoudit změny v úrovních bolesti podle skóre NIPS. Vyšetřovatelé budou také měřit variace srdeční frekvence a doby pláče. Budou také hlášeny jakékoli nežádoucí účinky. Vyšetřovatelé také změří počet úspěšných venepunkcí na první pokus.