Wpływ na ból jamy ustnej sacharozy w porównaniu z placebo u dzieci w wieku od 1 do 3 miesięcy wymagających nakłucia żyły

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE

Ból ostry jest jednym z najczęstszych bodźców niepożądanych doświadczanych przez dzieci, pojawiającym się w wyniku urazu, choroby oraz niezbędnych zabiegów medycznych[1]. American Academy of Pediatrics (AAP) i American Pain Society (APS) wspólnie wydały oświadczenie promujące odpowiedzialność pediatrów jako liderów i orędowników zapewnienia humanitarnego i kompetentnego leczenia bólu i cierpienia u wszystkich niemowląt, dzieci i młodzieży [ 1]. Na Oddziałach Ratunkowych (SOR) dzieci poddawane są wielu bolesnym zabiegom, takim jak cewnikowanie pęcherza moczowego, badania krwi włośniczkowej, nakłucie żyły i nakłucie lędźwiowe. Wszystkie te procedury wiążą się ze zwiększonym lękiem, unikaniem, objawami somatycznymi i zwiększonym niepokojem rodziców [1]. Liczne mity, niedostateczna wiedza wśród opiekunów i niewłaściwe stosowanie wiedzy przyczyniają się do braku skutecznego leczenia bólu u niemowląt[1].

Wykazano, że długoterminowe skutki niekontrolowanego bólu u ludzkich niemowląt obejmują trwałe upośledzenie elementów rozwoju poznawczego, takich jak uczenie się, pamięć i zachowanie[2] oraz zwiększoną somatyzację w dzieciństwie[3]. Plastyczność rozwijającego się mózgu i zmiany zachodzące w odpowiedzi na bodźce bólowe[4] również przyczyniają się do zmiany postrzegania bólu w późniejszym okresie życia[5-6]. Wczesne bolesne doświadczenia wpływają na przyszłe reakcje dzieci na analgezję. Weisman i wsp. [7] stwierdzili, że niewystarczająca analgezja u małych dzieci podczas zabiegów zmniejszała efekty odpowiedniej analgezji podczas kolejnych zabiegów. Wiele badań sugeruje, że szybkie i dokładne rozpoznanie i leczenie bólu u małych niemowląt jest ważne dla ich natychmiastowego komfortu i jak najlepszego rozwoju przez całe życie[8]. Pomimo niedawnego zainteresowania pediatryczną oceną bólu, profilaktyką i leczeniem, wiele dzieci nie otrzymuje odpowiedniego leczenia w celu złagodzenia bólu [1, 8-9]. Idealnym lekiem przeciwbólowym stosowanym przed zabiegiem w przypadku zabiegów małoinwazyjnych byłby niedrogi, niedrogi i krótko działający środek, który wiąże się z niewielkim ryzykiem [10].

Stosowanie sacharozy zostało dobrze zbadane w niektórych procedurach u pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodków oraz w żłobkach noworodków, zwłaszcza w przypadku pobierania krwi żylnej, badań krwi włośniczkowej i obrzezania [11-13]. W tych badaniach [11-13] niemowlęta otrzymujące doustne roztwory sacharozy przed zabiegami mniej płakały i ogólnie miały zmniejszone behawioralne reakcje na ból w porównaniu z tymi, które otrzymywały placebo. Ponadto wykazano, że sacharoza jest bezpieczną interwencją bez poważnych zagrażających życiu działań niepożądanych i tylko nielicznymi odnotowanymi działaniami niepożądanymi obejmującymi minimalny kaszel podczas podawania [14]. Sacharoza jest niedroga, krótko działająca, nieuspokajająca, łatwa do podania i nieinwazyjna. Podawanie sacharozy nie wymaga dodatkowego przeszkolenia i nie naraża niemowlęcia na większe ryzyko niż związane z karmieniem piersią lub butelką.

Podsumowania randomizowanych badań kontrolowanych wśród hospitalizowanych noworodków w wieku od 32 do 40 tygodni ciąży sugerują, że pojedyncza dawka 0,5 do 2 ml 12% do 50% sacharozy dostarczona przez nieodżywcze ssanie przez smoczek przez 2 minuty przed bolesnym wydarzeniem jest bezpieczny[15] i skuteczny w obniżaniu parametrów fizjologicznych (tętna, częstości oddechów i wysycenia tlenem)[16-17]. Jest również skuteczny w minimalizowaniu behawioralnych wskaźników bólu (płacz, wyraz twarzy i aktywność ruchowa) [16, 18] oraz w zmniejszaniu ogólnych wyników złożonej skali bólu [16]. W przeglądzie systematycznym Cochrane stwierdzono, że sacharoza jest bezpieczna i skuteczna w zmniejszaniu bólu związanego z pojedynczymi, krótkimi zdarzeniami zabiegowymi u noworodków, ale nie można było określić optymalnej dawki z powodu niespójności w zakresie skutecznego dawkowania sacharozy w badaniach [19]. W przeglądzie opublikowanych badań stwierdzono, że sacharoza lub glukoza u zdrowych noworodków urodzonych o czasie lub wcześniaków podczas pojedynczych epizodów nakłucia pięty, nakłucia żyły lub wstrzyknięcia domięśniowego są skuteczne[20]. Jednak niepewność pozostaje poza okresem noworodkowym, biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę opublikowanych badań [20].

Rosnąca liczba badań dotyczących niemowląt poddawanych szczepieniom sugeruje, że ten efekt przeciwbólowy może rozciągać się poza okres noworodkowy i do okresu niemowlęcego [21-26]. Niemniej jednak górna granica tego efektu nie jest znana pod względem wieku i odpowiedniej dawki sacharozy. W dwóch badaniach zbadano skuteczność słodkich roztworów jako środka przeciwbólowego u dzieci na ostrym dyżurze. Randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzone w warunkach nagłych z sacharozą i/lub smoczkiem dla niemowląt otrzymujących nakłucie żyły, przeprowadzone przez Curtisa i wsp. [27] wśród niemowląt w wieku od 0 do 6 miesięcy, wykazało tendencję do zmniejszania bólu w podgrupie niemowląt w wieku od 0 do 3 miesięcy. Jednak to badanie nie wykazało różnic w skalach bólu po 3 miesiącu życia. Również w badaniu oceniającym wpływ sacharozy podczas cewnikowania pęcherza moczowego podgrupa niemowląt w wieku od 1 do 30 dni, które otrzymywały słodki roztwór, wykazywała mniejsze zmiany w ocenie bólu, rzadziej płakała podczas cewnikowania i szybciej wracała do wartości wyjściowych, w porównanie z grupą placebo[14]. Jednak wśród dzieci w wieku od 31 do 90 dni nie było statystycznie istotnej różnicy.[14]

W badaniach stosowano również różne stężenia sacharozy (np. Rogers użył sacharozy 24% [14], Curtis użył sacharozy 44% [27], a Lewindon użył sacharozy 75% [24]). Systematyczne przeglądy aktualnego piśmiennictwa nie były w stanie wykazać wyższości jednego stężenia słodkiego roztworu nad innym[28], jednak wiele badań sugeruje, że wyższe stężenia słodkich roztworów wydają się bardziej skuteczne[25, 29-32]. Dlatego badacze postanowili zbadać wpływ słodkiego roztworu o nazwie syrop B.P. (produkt Laboratoire Atlas Inc.) który zawiera 88% sacharozy. Rozwiązanie to jest już powszechnie stosowane w populacji niemowląt do 3 miesiąca życia i jest bezpieczne (m.in. syrop prednizonowy lub syrop kodeinowy są wytwarzane przy użyciu tego syropu). Dawka 2 ml 88% sacharozy zawiera taką samą ilość węglowodanów jak 25 ml mleka modyfikowanego dla niemowląt, które zawiera około 7,5 g/100 ml[33]. Ponadto 88% sacharoza ma takie samo stężenie cukru, jak wiele innych leków powszechnie stosowanych u niemowląt, takich jak doustne antybiotyki, doustne roztwory steroidowe i inne leki przeciwbólowe (np. syrop kodeinowy). Syrop ten jest szczególnie interesujący, ponieważ jest tani (9,58 USD za butelkę 2000 ml), powszechnie dostępny, stabilny i żywotny przez około trzy miesiące. Dlatego badana tutaj procedura byłaby łatwa do zastosowania w większości sytuacji klinicznych.

Wreszcie bolesną procedurą wybraną do naszego badania jest nakłucie żyły (cewnik założony na stałe z pobieraniem próbek krwi lub bez). Na SOR w tej grupie wiekowej często wykonuje się wkłucia dożylne. W rzeczywistości w naszym ośrodku badawczym, CHU Ste-Justine, około 15 pacjentów w wieku od 1 do 3 miesięcy wymaga comiesięcznego nakłucia żyły w ramach badania.

Do tej pory nie ma skal bólu, które zostałyby zwalidowane dokładnie dla grupy wiekowej badanej w naszym projekcie. Jednak skala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) jest zalecana przez grupę IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials) [34]. FLACC to łatwa do zastosowania skala bólu, w której obserwator ocenia pacjenta w 5 kategoriach, od 0 do 2 punktów, uzyskując łącznie maksymalnie 10 punktów (tab. 1). Trafność i rzetelność tej skali bólu została ustalona w przeszłości dla dzieci w wieku od 2 miesięcy do 7 lat [35]. Trafność oceniono porównując skalę FLACC z obiektywną skalą bólu i wykazano, że oba narzędzia wykazywały podobne zachowania (r=0,80; p

HIPOTEZA Badacze uważają, że podawanie doustnego roztworu sacharozy podczas nakłucia żyły zmniejszy poziom bólu u niemowląt w wieku od 1 do 3 miesięcy.

CELE Naszym głównym celem jest porównanie skuteczności doustnego 88% roztworu sacharozy z roztworem placebo w zmniejszaniu bólu ocenianego za pomocą skali twarzy, nóg, aktywności, płaczu i pocieszenia u dzieci w wieku od 1 do 3 miesięcy podczas nakłucia żyły na oddziale ratunkowym ( ED). Naszymi drugorzędnymi celami są ocena zmian poziomu bólu zgodnie z wynikami NIPS. Badacze będą również mierzyć zmiany częstości akcji serca i czasu płaczu. Wszelkie skutki uboczne również zostaną zgłoszone. Badacze zmierzą również liczbę udanych nakłuć żyły przy pierwszej próbie.