Effekt på smerte av oral sukrose versus placebo hos barn 1 til 3 måneder gamle som trenger venepunktur

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE

Akutt smerte er en av de vanligste uønskede stimuli som oppleves av barn, som oppstår som følge av skade, sykdom og nødvendige medisinske prosedyrer[1]. American Academy of Pediatrics (AAP) og American Pain Society (APS) har i fellesskap utstedt en uttalelse som fremmer ansvaret til barneleger som ledere og talsmenn for å sikre human og kompetent behandling av smerte og lidelse hos alle spedbarn, barn og ungdom. 1]. I akuttmottak (ED) gjennomgår barn mange smertefulle prosedyrer, som blærekateterisering, kapillære blodprøver, venepunktur og lumbalpunksjon. Alle disse prosedyrene er assosiert med økt angst, unngåelse, somatiske symptomer og økt bekymring hos foreldrene[1]. Tallrike myter, utilstrekkelig kunnskap blant omsorgspersoner og utilstrekkelig anvendelse av kunnskap bidrar til mangel på effektiv smertebehandling blant spedbarn[1].

Langtidseffekter av uhåndtert smerte hos spedbarn har vist seg å inkludere permanent svekkelse av elementer av kognitiv utvikling, som læring, hukommelse og atferd[2], og økt somatisering i barndommen[3]. Plassiteten til den utviklende hjernen og endringene som skjer som respons på smertefulle stimuli[4] bidrar også til endrede oppfatninger av smerte senere i livet[5-6]. Tidlige smertefulle opplevelser påvirker barns fremtidige reaksjoner på analgesi. Weisman et al[7] fant at utilstrekkelig analgesi hos små barn under prosedyrer reduserte effekten av adekvat analgesi under påfølgende prosedyrer. Mange studier har antydet at rask og nøyaktig gjenkjennelse og behandling av smerte hos små spedbarn er viktig for deres umiddelbare komfort og for deres best mulig livslange utvikling[8]. Til tross for den nylige interessen for pediatrisk smertevurdering, forebygging og behandling, får mange barn ikke tilstrekkelig behandling for å lindre smerte[1, 8-9]. Det ideelle analgetikumet før prosedyren for mindre invasive prosedyrer vil være et kostnadseffektivt, billig, korttidsvirkende middel med få tilknyttede risikoer[10].

Bruken av sukrose har blitt godt studert for visse prosedyrer hos pasienter på neonatal intensivavdeling og i barnehagen for nyfødte, spesielt for venøse blodprøver, kapillære blodprøver og omskjæring[11-13]. I disse studiene [11-13] gråt spedbarn som fikk orale sukroseløsninger før prosedyrer mindre og hadde generelt redusert atferdssmerterespons sammenlignet med de som fikk placebo. Videre har sukrose vist seg å være en sikker intervensjon uten alvorlige livstruende bivirkninger og kun få rapporterte bivirkninger bestående av minimal hoste ved administrering [14]. Sukrose er billig, korttidsvirkende, ikke-sederende, lett administrert og ikke-invasiv. Administrering av sukrose krever ikke ytterligere opplæring og utsetter ikke spedbarnet for risikoer som er større enn de som er forbundet med amming eller flaskemating.

Sammendrag av randomiserte kontrollerte studier blant innlagte nyfødte i 32 til 40 ukers svangerskap tyder på at en enkeltdose på 0,5 til 2 ml 12 % til 50 % sukrose levert ved ikke-ernæringsmessig suging via en smokk i 2 minutter før en smertefull hendelse er trygt[15] og effektivt for å redusere fysiologisk (hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning)[16-17]. Det er også effektivt for å minimere atferdsmessige smerteindikatorer (gråt, ansiktsuttrykk og motorisk aktivitet)[16, 18] og for å redusere den samlede sammensatte smerteskalaen[16]. En systematisk gjennomgang av Cochrane konkluderte med at sukrose er trygt og effektivt for å redusere prosedyresmerte fra enkle korte prosedyrehendelser hos nyfødte, men en optimal dose kunne ikke identifiseres på grunn av inkonsekvens i effektiv sukrosedosering blant studier [19]. En gjennomgang av publiserte studier rapporterte at sukrose eller glukose hos friske og premature spedbarn under enkeltepisoder med hælstikking, venepunktur eller intramuskulær injeksjon er effektiv [20]. Det er imidlertid fortsatt usikkerhet utover nyfødtperioden, gitt det begrensede antallet publiserte studier [20].

Et økende antall studier som ser på spedbarn som gjennomgår vaksinasjoner antyder at denne smertestillende effekten kan strekke seg forbi nyfødtperioden og inn i spedbarnsalderen [21-26]. Likevel er den øvre grensen for denne effekten ukjent når det gjelder alder og passende sukrosedosering. To studier har undersøkt effektiviteten av søte løsninger som et smertestillende middel i pediatrisk ED. En randomisert kontrollert studie i en nødsituasjon med sukrose og/eller smokk for spedbarn som får venepunktur utført av Curtis og al[27] blant spedbarn på 0 til 6 måneder viste en trend i å redusere smerte blant undergruppen av spedbarn på 0 til 3 år. måneder. Denne studien viste imidlertid ingen forskjell i smerteskalaer etter 3 måneders alder. I en studie som undersøkte effekten av sukrose under blærekateterisering, viste undergruppen av spedbarn 1 til 30 dager gamle som fikk en søt løsning mindre endringer i smerteskår, var mindre sannsynlighet for å gråte under kateterisering og returnerte raskere til baseline, i sammenligning med placebogruppen[14]. Men blant barn i alderen 31 til 90 dager var det ingen statistisk signifikant forskjell.[14].

Studier har også brukt varianter av konsentrasjoner av sukrose (f.eks. Rogers hadde brukt sukrose 24 %[14], Curtis hadde brukt sukrose 44 %[27] og Lewindon hadde brukt sukrose 75 %[24]). Systematiske oversikter av gjeldende litteratur har ikke vært i stand til å demonstrere overlegenhet av en konsentrasjon av en søt løsning fremfor en annen[28], men mange studier tyder på at høyere konsentrasjoner av søte løsninger virker mer effektive [25, 29-32]. Derfor valgte etterforskerne å studere effekten av en søt løsning kalt sirup B.P. (produkt fra Laboratoire Atlas inc.) som inneholder 88 % sukrose. Denne løsningen er allerede ofte brukt i populasjonen av spedbarn opp til 3 måneders alder, og den er trygg (f.eks. prednisonsirup eller kodeinsirup lages ved å bruke denne sirupen). En 2 ml dose på 88 % sukrose inneholder samme mengde karbohydrater som 25 ml spedbarnsmelkerstatning som inneholder omtrent 7,5 g/100 ml[33]. Dessuten har 88 % sukrose samme konsentrasjon av sukker som mange andre medisiner som vanligvis brukes til spedbarn, som orale antibiotika, orale steroidløsninger og andre smertestillende medisiner (f. kodeinsirup). Denne sirupen er av spesiell interesse siden den er lavpris ($9,58 for en flaske på 2000 ml), universelt tilgjengelig, stabil og levedyktig i omtrent tre måneder. Derfor vil prosedyren som er studert her være enkel å bruke i de fleste kliniske omgivelser.

Til slutt er den smertefulle prosedyren valgt for vår studie venepunktur (innlagt kateter med eller uten blodprøvetaking). Venepunkturer utføres ofte i ED i denne aldersgruppen. Faktisk, i vårt studiesenter, CHU Ste-Justine, krever omtrent 15 pasienter på 1 til 3 måneder venepunktur som en del av undersøkelsen hver måned.

Til dags dato er det ingen smerteskalaer som er validert nøyaktig for aldersgruppen som er studert i vårt prosjekt. Skalaen Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) anbefales imidlertid av IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials)[34]. FLACC er en lett anvendelig smerteskala der observatøren skårer en pasient for 5 kategorier, fra 0 til 2 poeng, for en total poengsum på maksimalt 10 poeng (tabell 1). Gyldigheten og reliabiliteten til denne smerteskalaen har tidligere blitt etablert for barn fra 2 måneder til 7 år[35]. Validiteten ble evaluert ved å sammenligne FLACC-skalaen med den objektive smerteskalaen og viste at begge verktøyene viste lignende atferd (r=0,80; s

HYPOTESE Etterforskerne mener at å gi en oral sukroseløsning under venepunktur vil redusere smertenivået hos spedbarn i alderen 1 til 3 måneder.

MÅL Vårt primære mål er å sammenligne effekten av en oral 88 % sukroseoppløsning med en placebooppløsning for å redusere smerte, vurdert av skalaen for ansikt, ben, aktivitet, gråt og trøst hos barn på 1 til 3 måneder under venepunktur i akuttmottaket ( ED). Våre sekundære mål er å vurdere endringer i smertenivåer i henhold til NIPS-skårene. Etterforskerne skal også måle variasjoner i hjertefrekvens og gråtetid. Eventuelle bivirkninger vil også bli rapportert. Etterforskerne vil også måle antall vellykkede venepunkturer ved første forsøk.