Virkning på smerte af oral saccharose versus placebo hos børn 1 til 3 måneder gamle, der har behov for venepunktur

INDLEDNING OG BEGRUNDELSE

Akutte smerter er en af ​​de mest almindelige uønskede stimuli, som børn oplever, som opstår som følge af skader, sygdom og nødvendige medicinske procedurer[1]. American Academy of Pediatrics (AAP) og American Pain Society (APS) har i fællesskab udsendt en erklæring, der fremmer børnelægers ansvar som ledere og fortalere for at sikre human og kompetent behandling af smerte og lidelse hos alle spædbørn, børn og unge[ 1]. I Akutafdelinger (ED) gennemgår børn mange smertefulde procedurer, såsom blærekateterisering, kapillære blodprøver, venepunktur og lumbalpunktur. Alle disse procedurer er forbundet med øget angst, undgåelse, somatiske symptomer og øget forældrenes nød[1]. Talrige myter, utilstrækkelig viden blandt omsorgspersoner og utilstrækkelig anvendelse af viden bidrager til en mangel på effektiv smertebehandling blandt spædbørn[1].

Langsigtede virkninger af uhåndteret smerte hos spædbørn har vist sig at omfatte permanent svækkelse af elementer af kognitiv udvikling, såsom indlæring, hukommelse og adfærd[2], og øget somatisering i barndommen[3]. Den udviklende hjernes plasticitet og de ændringer, der opstår som reaktion på smertefulde stimuli[4] bidrager også til ændrede opfattelser af smerte senere i livet[5-6]. Tidlige smertefulde oplevelser påvirker børns fremtidige reaktioner på analgesi. Weisman et al[7] fandt, at utilstrækkelig analgesi hos små børn under procedurer mindskede virkningerne af tilstrækkelig analgesi under efterfølgende procedurer. Mange undersøgelser har antydet, at hurtig og nøjagtig genkendelse og behandling af smerter hos små spædbørn er vigtig for deres umiddelbare komfort og for deres bedst mulige livslange udvikling[8]. På trods af den nylige interesse for pædiatrisk smertevurdering, forebyggelse og behandling, får mange børn ikke tilstrækkelig behandling til at lindre smerte[1, 8-9]. Det ideelle analgetikum før proceduren til mindre invasive procedurer ville være et omkostningseffektivt, billigt, korttidsvirkende middel med få tilknyttede risici[10].

Brugen af ​​saccharose er blevet grundigt undersøgt til visse procedurer hos patienter på neonatal intensivafdeling og i nyfødte vuggestuer, især til venøse blodprøver, kapillære blodprøver og omskæring[11-13]. I disse undersøgelser[11-13] græd spædbørn, der fik orale saccharoseopløsninger før procedurer, mindre og havde generelt nedsat adfærdsmæssig smerterespons sammenlignet med dem, der fik placebo. Desuden har saccharose vist sig at være en sikker intervention uden alvorlige livstruende bivirkninger og kun få rapporterede bivirkninger bestående af minimal hoste ved administration[14]. Saccharose er billigt, korttidsvirkende, ikke-sederende, let indgivet og ikke-invasivt. Administration af saccharose kræver ikke yderligere træning og udsætter ikke spædbarnet for risici, der er større end dem, der er forbundet med amning eller flaskemadning.

Sammenfatninger af randomiserede kontrollerede undersøgelser blandt indlagte nyfødte med 32 til 40 ugers graviditet tyder på, at en enkelt dosis på 0,5 til 2 ml 12 % til 50 % saccharose leveret ved ikke-ernæringsrigt sut via en sut i 2 minutter før en smertefuld hændelse er sikker[15] og effektiv til at reducere fysiologisk (puls, respirationsfrekvens og iltmætning)[16-17]. Det er også effektivt til at minimere adfærdsmæssige smerteindikatorer (gråd, ansigtsudtryk og motorisk aktivitet)[16, 18] og til at reducere den samlede sammensatte smerteskala-score[16]. En systematisk gennemgang af Cochrane konkluderede, at saccharose er sikkert og effektivt til at reducere proceduremæssige smerter fra enkelte korte procedurehændelser hos nyfødte, men en optimal dosis kunne ikke identificeres på grund af inkonsistens i effektiv saccharosedosering blandt undersøgelser[19]. En gennemgang af publicerede undersøgelser rapporterede, at saccharose eller glucose hos raske eller for tidligt fødte spædbørn under enkelte episoder med hælprikker, venepunktur eller intramuskulær injektion er effektiv[20]. Imidlertid forbliver usikkerheden ud over den neonatale periode på grund af det begrænsede antal publicerede undersøgelser [20].

Et stigende antal undersøgelser, der ser på spædbørn, der gennemgår immuniseringer, tyder på, at denne smertestillende effekt kan strække sig forbi den neonatale periode og ind i spædbarnet[21-26]. Ikke desto mindre er den øvre grænse for denne effekt ukendt med hensyn til alder og passende saccharosedosering. To undersøgelser har undersøgt effektiviteten af ​​søde opløsninger som analgetikum i pædiatrisk ED. Et randomiseret kontrolleret forsøg i nødsituationer med saccharose og/eller sut til spædbørn, der får venepunktur, udført af Curtis og al[27] blandt spædbørn på 0 til 6 måneder viste en tendens til at reducere smerte blandt undergruppen af ​​spædbørn på 0 til 3 år. måneder. Denne undersøgelse viste dog ingen forskel i smerteskalaer efter 3 måneders alderen. I en undersøgelse, der undersøgte virkningen af ​​saccharose under blærekateterisering, viste undergruppen af ​​spædbørn 1 til 30 dage gamle, som fik en sød opløsning, mindre ændringer i smertescore, var mindre tilbøjelige til at græde under kateterisering og vendte hurtigere tilbage til baseline, i sammenligning med placebogruppen[14]. Men blandt børn på 31 til 90 dage var der ingen statistisk signifikant forskel.[14].

Undersøgelser har også brugt forskellige koncentrationer af saccharose (f.eks. Rogers havde brugt saccharose 24%[14], Curtis havde brugt saccharose 44%[27] og Lewindon havde brugt saccharose 75%[24]). Systematiske gennemgange af den nuværende litteratur har ikke været i stand til at påvise overlegenhed af en koncentration af en sød opløsning i forhold til en anden[28], men mange undersøgelser tyder på, at højere koncentrationer af søde opløsninger synes mere effektive[25, 29-32]. Derfor valgte efterforskerne at undersøge effekten af ​​en sød opløsning ved navn sirup B.P. (produkt fra Laboratoire Atlas inc.), som indeholder 88% saccharose. Denne løsning er allerede almindeligt anvendt i populationen af ​​spædbørn op til 3 måneders alderen, og den er sikker (f.eks. prednisonsirup eller kodeinsirup fremstilles ved hjælp af denne sirup). En 2 ml dosis på 88 % saccharose indeholder den samme mængde kulhydrater som 25 ml modermælkserstatning, der indeholder ca. 7,5 g/100 ml[33]. Desuden har 88% saccharose den samme koncentration af sukker som mange andre lægemidler, der almindeligvis anvendes til spædbørn, såsom orale antibiotika, orale steroidopløsninger og andre smertestillende medicin (f.eks. kodeinsirup). Denne sirup er af særlig interesse, da den er til en lav pris ($9,58 for en flaske på 2000 ml), universelt tilgængelig, stabil og levedygtig i cirka tre måneder. Derfor ville den her studerede procedure være let at anvende i de fleste kliniske omgivelser.

Endelig er den smertefulde procedure, der er valgt til vores undersøgelse, venepunktur (indlagt kateter med eller uden udtagning af blodprøver). Venepunktur udføres hyppigt i ED i denne aldersgruppe. Faktisk, i vores studiecenter, CHU Ste-Justine, kræver cirka 15 patienter på 1 til 3 måneder venepunktur som en del af deres undersøgelse hver måned.

Til dato er der ingen smerteskalaer, som er blevet valideret præcist for den aldersgruppe, der er undersøgt i vores projekt. Skalaen Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) anbefales dog af IMMPACT-gruppen (Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials)[34]. FLACC er en let anvendelig smerteskala, hvor observatøren scorer en patient for 5 kategorier, fra 0 til 2 point, for en samlet score på maksimalt 10 point (tabel 1). Gyldigheden og pålideligheden af ​​denne smerteskala er tidligere blevet fastslået for børn fra 2 måneder til 7 år[35]. Validiteten blev evalueret ved at sammenligne FLACC-skalaen med den objektive smerteskala og viste, at begge værktøjer viste lignende adfærd (r=0,80; s

HYPOTESE Forskerne mener, at tilførsel af en oral saccharoseopløsning under venepunktur vil mindske smerteniveauet hos spædbørn i alderen 1 til 3 måneder.

MÅL Vores primære mål er at sammenligne effektiviteten af ​​en oral 88 % saccharoseopløsning med en placeboopløsning til at reducere smerte som vurderet ved ansigt, ben, aktivitet, gråd og trøst hos børn på 1 til 3 måneder under venepunktur på akutafdelingen ( ED). Vores sekundære mål er at vurdere ændringer i smerteniveauer i henhold til NIPS-scorerne. Efterforskerne vil også måle variationer i hjertefrekvens og grådetid. Eventuelle bivirkninger vil også blive rapporteret. Efterforskerne vil også måle antallet af vellykkede venepunkturer ved det første forsøg.