Влияние пероральной сахарозы на боль по сравнению с плацебо у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев, нуждающихся в венепункции

ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ

Острая боль является одним из наиболее частых неблагоприятных раздражителей у детей, возникающих в результате травм, заболеваний и необходимых медицинских процедур [1]. Американская академия педиатрии (AAP) и Американское общество боли (APS) совместно опубликовали заявление, призывающее к ответственности педиатров как лидеров и сторонников обеспечения гуманного и компетентного лечения боли и страданий у всех младенцев, детей и подростков. 1]. В отделениях неотложной помощи детям проводят множество болезненных процедур, таких как катетеризация мочевого пузыря, анализ капиллярной крови, венепункция и люмбальная пункция. Все эти процедуры связаны с повышенной тревожностью, избеганием, соматическими симптомами и усилением родительского стресса[1]. Многочисленные мифы, недостаточные знания лиц, осуществляющих уход, и неадекватное применение знаний способствуют отсутствию эффективного обезболивания у младенцев [1].

Было показано, что долгосрочные последствия неконтролируемой боли у младенцев включают необратимое нарушение элементов когнитивного развития, таких как обучение, память и поведение [2], и повышенную соматизацию в детстве [3]. Пластичность развивающегося мозга и изменения, происходящие в ответ на болевые раздражители[4], также способствуют изменению восприятия боли в более позднем возрасте[5-6]. Ранний болезненный опыт влияет на будущую реакцию детей на обезболивание. Weisman et al [7] обнаружили, что неадекватная анальгезия у маленьких детей во время процедур снижает эффект адекватной анальгезии во время последующих процедур. Многие исследования показали, что быстрое и точное распознавание и лечение боли у младенцев важно для их немедленного комфорта и для их наилучшего возможного развития на протяжении всей жизни [8]. Несмотря на недавний интерес к оценке, профилактике и лечению боли у детей, многие дети не получают адекватного лечения для облегчения боли [1, 8-9]. Идеальный предоперационный анальгетик для малоинвазивных процедур должен быть экономически эффективным, недорогим препаратом короткого действия с небольшими сопутствующими рисками [10].

Использование сахарозы хорошо изучено для некоторых процедур у пациентов в отделении интенсивной терапии новорожденных и в отделениях для новорожденных, особенно для забора венозной крови, анализов капиллярной крови и обрезания [11-13]. В этих исследованиях [11-13] младенцы, получавшие пероральные растворы сахарозы перед процедурами, меньше плакали и в целом имели более низкие поведенческие болевые реакции по сравнению с теми, кто получал плацебо. Кроме того, было показано, что сахароза является безопасным вмешательством без серьезных побочных эффектов, угрожающих жизни, и лишь с несколькими зарегистрированными побочными эффектами, состоящими из минимального кашля при введении [14]. Сахароза является недорогой, короткодействующей, неседативной, легко вводимой и неинвазивной. Введение сахарозы не требует дополнительной подготовки и не подвергает младенца более высоким рискам, чем те, которые связаны с кормлением грудью или из бутылочки.

Резюме рандомизированных контролируемых исследований среди госпитализированных новорожденных в сроке гестации от 32 до 40 недель показывают, что разовая доза от 0,5 до 2 мл 12-50%-ной сахарозы доставляется путем непищевого сосания через пустышку за 2 минуты до болевого приступа. безопасно [15] и эффективно снижает физиологические показатели (частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и насыщение кислородом) [16-17]. Он также эффективен для сведения к минимуму поведенческих показателей боли (плач, мимика и двигательная активность) [16, 18] и снижения общих показателей по комплексной шкале боли [16]. В Кокрейновском систематическом обзоре сделан вывод, что сахароза безопасна и эффективна для уменьшения процедурной боли от одиночных коротких процедур у новорожденных, но оптимальная доза не может быть определена из-за несоответствия эффективной дозировки сахарозы в исследованиях [19]. Обзор опубликованных исследований показал, что сахароза или глюкоза у здоровых доношенных или недоношенных детей во время однократных проколов пятки, венепункции или внутримышечных инъекций эффективны [20]. Однако неопределенности остаются за пределами неонатального периода, учитывая ограниченное количество опубликованных исследований [20].

Растущее число исследований, посвященных иммунизации младенцев, предполагает, что этот обезболивающий эффект может распространяться за пределы неонатального периода и в младенчестве [21-26]. Тем не менее, верхний предел этого эффекта неизвестен с точки зрения возраста и соответствующей дозы сахарозы. В двух исследованиях изучалась эффективность сладких растворов в качестве анальгетиков при педиатрической неотложной помощи. Рандомизированное контролируемое исследование в неотложных условиях сахарозы и/или пустышки для младенцев, получающих венепункции, проведенное Curtis и соавт. месяцы. Однако это исследование не показало различий в шкале боли после 3-месячного возраста. Кроме того, в исследовании, изучавшем влияние сахарозы во время катетеризации мочевого пузыря, в подгруппе младенцев в возрасте от 1 до 30 дней, получавших сладкий раствор, наблюдались меньшие изменения показателей боли, они реже плакали во время катетеризации и быстрее возвращались к исходному состоянию, в сравнение с группой плацебо[14]. Однако среди детей в возрасте от 31 до 90 дней статистически значимой разницы не было [14].

Кроме того, в исследованиях использовались различные концентрации сахарозы (например, Роджерс использовал сахарозу 24%[14], Кертис использовал сахарозу 44%[27], а Левиндон использовал сахарозу 75%[24]). Систематические обзоры современной литературы не смогли продемонстрировать превосходство одной концентрации сладкого раствора над другой [28], но многие исследования показывают, что более высокие концентрации сладкого раствора кажутся более эффективными [25, 29-32]. Поэтому исследователи выбрали для изучения действие сладкого раствора под названием сироп Б.П. (продукт Laboratoire Atlas inc.), который содержит 88% сахарозы. Этот раствор уже широко используется у младенцев в возрасте до 3 месяцев и является безопасным (т.е. сироп преднизолона или кодеиновый сироп изготавливают из этого сиропа). Доза 2 мл 88% сахарозы содержит такое же количество углеводов, как 25 мл детских молочных смесей, которые содержат примерно 7,5 г/100 мл[33]. Кроме того, 88% сахароза имеет ту же концентрацию сахара, что и многие другие лекарства, которые обычно используются у младенцев, такие как пероральные антибиотики, пероральные растворы стероидов и другие обезболивающие (например, кодеиновый сироп). Этот сироп представляет особый интерес, так как он имеет низкую стоимость (9,58 долл. США за флакон объемом 2000 мл), повсеместно доступен, стабилен и сохраняет жизнеспособность в течение примерно трех месяцев. Таким образом, изучаемая здесь процедура может быть легко применена в большинстве клинических условий.

Наконец, болезненной процедурой, выбранной для нашего исследования, является венепункция (постоянный катетер с забором крови или без него). Венепункции часто выполняются в отделении неотложной помощи в этой возрастной группе. Фактически, в нашем исследовательском центре CHU Ste-Justine примерно 15 пациентам в возрасте от 1 до 3 месяцев ежемесячно требуется венепункция в рамках обследования.

На сегодняшний день не существует шкал боли, которые были бы валидированы именно для возрастной группы, изучаемой в нашем проекте. Тем не менее, шкала Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) рекомендуется группой IMMPACT (Инициатива по методам, измерению и оценке боли в клинических испытаниях) [34]. FLACC представляет собой легко применимую шкалу боли, в которой наблюдатель оценивает пациента по 5 категориям, от 0 до 2 баллов, при общей сумме баллов не более 10 (таблица 1). Валидность и надежность этой шкалы боли были установлены в прошлом для детей от 2 месяцев до 7 лет [35]. Валидность оценивалась путем сравнения шкалы FLACC с объективной шкалой боли и продемонстрировала, что оба инструмента показали сходное поведение (r=0,80; п

ГИПОТЕЗА Исследователи полагают, что пероральное введение раствора сахарозы во время венепункции снизит уровень боли у младенцев в возрасте от 1 до 3 месяцев.

ЦЕЛИ Нашей основной целью является сравнение эффективности перорального 88% раствора сахарозы с раствором плацебо в уменьшении боли по шкале лица, ног, активности, плача и утешения у детей в возрасте от 1 до 3 месяцев во время венепункции в отделении неотложной помощи ( ЭД). Наши второстепенные цели — оценить изменения уровня боли в соответствии с баллами NIPS. Исследователи также будут измерять колебания частоты сердечных сокращений и время плача. Также будет сообщено о любых побочных эффектах. Исследователи также измерят количество успешных венепункций с первой попытки.