Een vergelijking van Narrow Band Imaging (NBI) en standaard witlichtlaparoscopie om endometriose te detecteren

Invoering:

Endometriose is een relatief veel voorkomende chronische gynaecologische aandoening die ongeveer 10% van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft. Het is een bekkenontstekingsziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van endometriumklieren en stroma buiten de baarmoederholte. Typische symptomen van endometriose zijn dysmenorroe, bekkenpijn en onvruchtbaarheid; de ernst van de pijn die gepaard gaat met deze ziekte leidt vaak tot een aanzienlijke afname van de kwaliteit van leven.

De standaardbehandeling voor ernstige bekkenpijn en onvruchtbaarheid is het operatief verwijderen van endometriosegebieden. Het identificeren van alle endometriose laesies is van het grootste belang voor "optimale debulking van endometriose". Men denkt dat het onvermogen om alle endometrioselaesies te zien een factor is voor patiënten met weinig of geen verlichting na een operatie. Het gebruik van de Narrow Band Imaging (NBI)-methode heeft het potentieel om de visualisatie van endometriose-laesies te verbeteren, te helpen bij debulking en dus te resulteren in verbeterde klinische resultaten.

NBI is een techniek die een specifieke smalle golflengte van licht gebruikt om de normale kleurcontrasten van het endoscopische beeld te veranderen en de detectie van neovascularisatie te verbeteren, wat het pathologische kenmerk is van endometriose voor zowel oppervlakkige als diepere vascularisatie. Dit type beeldvorming heeft het potentieel om een ​​verbeterde discriminatie van laesies te bieden, de diagnostische opbrengst te vergroten en te resulteren in een meer volledige debulking.

De resultaten van een pilootstudie van 21 patiënten, uitgevoerd in het Mercy Medical Center, toonden aan dat het gebruik van NBI resulteerde in de diagnose van pathologisch bewezen endometriose bij 4 patiënten van wie de laesies werden gemist bij onderzoek met alleen zichtbaar wit licht. Bovendien nam het aantal bevestigde endometrioselaesies toe door het gebruik van NBI naast wit licht. De studie suggereerde ook dat NBI kan helpen bij het onderscheiden van endometriose van andere laesies, waardoor valse positieven worden verminderd: bij één patiënt werden geen laesies gedetecteerd met NBI en de biopsie van de laesies op basis van onderzoek met zichtbaar wit licht was geen endometriose bij pathologisch onderzoek.

Laesiediscriminatie bij onderzoek met wit licht op basis van laesiekleur is eerder in de literatuur beschreven. Rode (ook bekend als heldere en/of roze) laesies worden beschouwd als actieve en vroege laesies bij endometriose. Witte laesies kunnen wijzen op gebieden met fibrose en kunnen een latente of slapende laesie van endometriose zijn. De rode en witte laesies zijn ook bekend als de "subtiele" laesies van endometriose. Zwart (ook bekend als bruin, chocoladegroen, paars of blauw) vertegenwoordigt een ernstiger stadium van de ziekte. Zwarte laesies zijn ook bekend als "geweerschot" of "poederverbranding" laesies en worden beschouwd als de "typische" laesies van endometriose. Laesies met gemengde kleuren kunnen een mengsel van elke kleur bevatten. Er is gespeculeerd dat de subtiele laesies van endometriose eerder positieve laesies zijn en gemist worden bij onderzoek met wit licht. Er wordt ook aangenomen dat de rode laesies meer vaten met een kleinere diameter hebben en mogelijk ook peritoneale microlaesies omvatten en daarom gemakkelijker kunnen worden gedetecteerd onder NBI.

De onderzoekers zullen een onderzoek in meerdere centra uitvoeren met de volgende primaire doelstellingen om te bepalen in welke mate NBI de detectie en diagnose van endometrioselaesies verbetert.

1. Bepaal de mate waarin NBI de diagnose van endometriose (diagnostische opbrengst) van laparoscopische onderzoeken verbetert in vergelijking met het gebruik van laparoscopie met alleen zichtbaar wit licht.
2. Bepaal of NBI de gevoeligheid bij de detectie van mogelijke endometriose-laesies verbetert en valse positieven vermindert in vergelijking met zichtbaar wit licht.

Secundair doel:

Bepaal de impact van het gebruik van NBI, en veronderstelde meer volledige verwijdering van endometrioselaesies, in vergelijking met het gebruik van witlichtonderzoek op de gerapporteerde ernst van pijn 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de operatie.

De resultaten van deze studie zouden de stand van de techniek voor de diagnose en behandeling van endometriose aanzienlijk verbeteren. Verbeterde detectie en behandeling van endometriumlaesies zou zich moeten vertalen in een aanzienlijk gezondheidsvoordeel voor vrouwen die lijden aan endometriose. Potentiële voordelen voor de gezondheid zijn onder meer een verbeterde diagnose van de etiologie van bekkenpijn, waardoor een passend behandelingsmanagement wordt geleid voor vrouwen met bekkenpijn als gevolg van endometriose en verbeterde debulking van laesies.

Het voorgestelde onderzoeksontwerp is een multisite gerandomiseerde studie met gecontroleerde apparaten, uitgevoerd in twee klinische centra. Vrouwen worden gerandomiseerd voor laparoscopisch onderzoek met wit licht gevolgd door NBI (wit licht/NBI) onderzoek of wit licht gevolgd door herhaald wit licht onderzoek (wit licht/wit licht). Vrouwen in de vruchtbare leeftijd (

Doelen bestuderen

Hypothesen:

Het gebruik van NBI naast witlichtonderzoek zal de diagnostische opbrengst van endometrioselaesies op het moment van laparoscopie verbeteren in vergelijking met het gebruik van alleen witlichtonderzoek.

Het gebruik van NBI naast witlichtonderzoek zal de gevoeligheid van het opsporen van endometrioselaesies verbeteren en valse positieven bij laparoscopie verminderen in vergelijking met het gebruik van alleen witlichtonderzoek.

Ten tweede zal het gebruik van NBI gepaard gaan met een grotere vermindering van pijn bij de follow-up na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden in vergelijking met het gebruik van alleen witlichtonderzoek vanwege verbeterde laesie-identificatie en debulking.

Pass/Fail-criteria voor primaire doelstellingen. In dit gerandomiseerde klinische onderzoek wordt falen gedefinieerd als geen statistisch significant verschil in de primaire uitkomsten van diagnostisch rendement of gevoeligheid tussen de onderzoeksarm met alleen wit en de onderzoeksarm met wit licht gevolgd door NBI.

Onderzoeksopzet en -methoden De onderzoekers zullen de hypothesen testen door een apparaatonderzoek in meerdere centra uit te voeren. Deelnemers worden gerandomiseerd naar wit licht/NBI of wit licht/wit licht in een verhouding van 3:1. In beide onderzoeksgroepen wordt eerst elk van de kwadranten van het bekken onderzocht met wit licht.

Zodra een volledig onderzoek is uitgevoerd met behulp van het witte licht met de locatie van de laesie gedocumenteerd met foto's, wordt een randomisatie-envelop geopend om de tweede modaliteit van de patiënt (NBI of wit licht) te onthullen. Elk gebied wordt vervolgens geïnspecteerd door deze tweede modaliteit met foto's die voor elk kwadrant worden genomen en de locatie van de laesie documenteren. Alle geïdentificeerde laesies in gebieden die vatbaar zijn voor resectie zullen vervolgens worden verwijderd, gelabeld volgens de detectiemethode en worden verzonden voor pathologisch onderzoek.

Studieresultaten:

De primaire uitkomsten zijn de vergelijking van de diagnostische opbrengst, gevoeligheid en vals-positief percentage van zichtbaar wit licht (wit licht/wit licht) versus NBI (wit licht/NBI) op basis van de gouden standaard voor pathologie.

methoden:

Onderzoekersopleiding:

De onderzoekers zullen worden getraind in het visualiseren van endometriose onder NBI

• WL- en NBI-beelden bekijken van mogelijke endometriumlaesies van verschillende typen
• Het procedurele gebruik van NBI
• Invullen van studieformulieren om de gegevensintegriteit te waarborgen

De deelnemende chirurgen en assistenten van elke locatie zullen door Olympus en het coördinatiecentrum worden getraind in het procedurele gebruik van NBI. Minimaal drie gevallen van patiënten waarvan wordt vermoed dat ze positief zijn voor endometriose, zullen worden bekeken door chirurgen en coördinatoren van de overige locaties. De trainingschirurg voert de sweep door de kwadranten van het bekken uit. Elk gebied wordt bekeken onder wit licht. De trainingschirurg zal de chirurgen vragen om verdachte gebieden te identificeren waarvan ze een biopsie zouden uitvoeren. Vervolgens schakelt de opleidingschirurg over naar NBI en vraagt ​​hij de opleidingschirurgen opnieuw om verdachte gebieden te identificeren waarvan ze een biopsie willen uitvoeren. Dit zal worden gedaan om ervoor te zorgen dat alle deelnemende chirurgen verdachte gebieden onder beide beeldvormingsmodaliteiten kunnen identificeren om te leren hoe mogelijke endometriumlaesies eruit zien onder NBI.

Olympus zal voorafgaand aan de eerste procedure elke locatie bezoeken en de assistent(en) trainen in het invullen van de onderzoekscasusrapportformulieren. Olympus zal ook toezicht houden op de naleving van het protocol en het invullen van de eerste onderzoeksformulieren tijdens de start van de studie (eerste patiëntinschrijving) om ervoor te zorgen dat de chirurg de procedure uitvoert volgens het protocol en dat de assistent nauwkeurig alle informatie vastlegt. de benodigde informatie.

Studiepopulatie:

De populatie omvat vrouwen in de vruchtbare leeftijd die diagnostische laparoscopie ondergaan voor vermoedelijke endometriose. De onderzoekspopulatie kan bestaan ​​uit:

• Patiënten die initiële diagnostische laparoscopie ondergaan voor bekkenpijn, vermoedelijke endometriose of onvruchtbaarheid
• Patiënten die eerder zijn beoordeeld met laparoscopie en die herhaalde laparoscopie ondergaan wegens vermoedelijk recidief of begin van endometriose

Werving:

Vrouwen zullen geworven worden via de gynaecologische praktijken van de deelnemende artsen. Tijdens het preoperatieve bezoek zullen patiënten worden geïnformeerd over het doel van de studie, evenals over de risico's en voordelen van de procedure en zal worden gevraagd om een ​​geïnformeerde toestemming te ondertekenen.

Na ondertekening van de geïnformeerde toestemming wordt vrouwen gevraagd een basisvragenlijst in te vullen om informatie te verkrijgen over demografische kenmerken, medicatiegeschiedenis en symptomen. Een visuele analoge schaal van 10 centimeter (cm) en een gevalideerde endometriose-symptoomvragenlijst [het Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30)] zullen ook worden afgenomen om pijn te beoordelen. De EHP-30 is een instrument dat speciaal is ontworpen om pijn en kwaliteit van leven te meten bij vrouwen met de diagnose endometriose. De EHP-30 bestaat uit een kernvragenlijst met 30 items en vijf schalen en zes modulaire delen bestaande uit 23 vragen. De EHP-30 heeft zowel hoge betrouwbaarheid als validiteit aangetoond.

Apparatuur:

• OLYMPUS HD EndoEYE-videotelescoop (modellen WA50011A, WA50013A, WA50013L, WA50013T, WA50015L) of OLYMPUS HD EndoEYE Laparo-Thoraco-videoscoop LTF-VHOLYMPUS CLV-180 EVIS EXERA II xenonlichtbron OLYMPUS CV-180 EVIS EXERA II Videosysteemcentrum OLYMPUS HD LCD Chirurgische monitor
• SONY HD-recorder PDW-70MD
• Printers OEP-4

Examenprocedures:

Het laparoscopisch onderzoek wordt uitgevoerd op een gestandaardiseerde manier met zichtbaar wit licht (standaard), gevolgd door een extra zwaai met wit licht (controle) of NBI. Het tweede-kijkonderzoek wordt willekeurig bepaald na voltooiing van het eerste onderzoek met wit licht.

Het onderzoek omvat het visualiseren van elk kwadrant van het bekken (rechts anterieur, rechts posterieur, links posterieur, links anterieur).

Elk gebied wordt eerst bekeken en gefotografeerd onder wit licht. De afwezigheid of aanwezigheid van vermoedelijke endometriumlaesies zal worden genoteerd. Als er vermoedelijke laesies worden gezien, worden het aantal laesies, de omvang van de laesies en het vertrouwen van de chirurg dat de laesie endometriose is, geregistreerd. Foto's worden per kwadrant gelabeld en alle laesies worden omcirkeld en genummerd. Clinici zullen hun mate van vertrouwen op een 5-punts Likert-schaal noteren dat de te verwijderen laesie een laesie van endometriose is.

Nadat de visualisatie, fotografische identificatie en documentatie van de kwadranten onder wit licht is voltooid, zal de studiecoördinator de randomisatie-envelop openen en de tweede te gebruiken modaliteit onthullen. De arts zal dan het onderzoek herhalen en foto's maken met wit licht (controle) of onder NBI (NBI inschakelen).

Nogmaals, onder de tweede modaliteit zal de afwezigheid of aanwezigheid van vermoedelijke endometriumlaesies worden genoteerd. Als er vermoedelijke laesies worden gezien, worden het aantal laesies, de omvang van de laesies, de kleur van de laesie en het vertrouwen van de chirurg dat de laesie endometriose is, geregistreerd. Er wordt een foto gemaakt, gelabeld en alle laesies worden omcirkeld en genummerd. Clinici zullen hun mate van vertrouwen op een 5-punts Likert-schaal noteren dat de te verwijderen laesie een laesie van endometriose is. De chirurg registreert of de laesie ook werd gevisualiseerd onder de 1e beeldvormende modaliteit of onder slechts één van de modaliteiten.

De volgorde waarin de gebieden door middel van de sweep worden onderzocht, is naar goeddunken van de chirurg. Onderzoek door beide sweeps zal worden gefotografeerd. Foto's van alle gebieden en gedetecteerde laesies worden afgedrukt, gelabeld en laesies worden omcirkeld en genummerd.

Alle vermoedelijke endometriumlaesies worden in de analyse opgenomen, zelfs laesies die latent of genezen kunnen zijn (ook wel witte laesies genoemd).

Zodra beide onderzoeken zijn voltooid, kunnen aanvullende delen van de buik worden beoordeeld naar goeddunken van de chirurg; degenen die zijn gerandomiseerd naar alleen wit licht, gaan door met alleen wit licht onderzoek.

Alle laesies die door een van beide methoden worden gedetecteerd en vatbaar zijn voor resectie, worden genummerd en er wordt een biopsie uitgevoerd. De verzamelde gegevens omvatten de locatie, de detectiemethode en de betrouwbaarheidsscore van de klinische diagnose. Pathologen worden gemaskeerd naar detectiemethode (NBI versus wit licht).

Laesies worden geregistreerd volgens drie categorieën: alleen zichtbaar wit licht gedetecteerd; Alleen NBI-gedetecteerd; of zowel NBI- als zichtbaar wit licht gedetecteerd. Pathologie zal in elk centrum worden uitgevoerd volgens een gestandaardiseerd protocol voor de diagnose van endometriose. Pathologen in elke instelling zullen worden gemaskeerd door de onderzoeksmethode die wordt gebruikt om het monster te identificeren. Alle afwijkende laesies (gevisualiseerd met slechts één beeldvormende modaliteit), een willekeurige 10% steekproef van specimens en een willekeurige 10% van de beelden van elk centrum zullen opnieuw worden beoordeeld door een centrale onafhankelijke beoordelaar in het coördinerende centrum.

Laesies die niet te corrigeren zijn voor resectie worden alleen gefotografeerd en worden niet opgenomen in de data-analyse.

Gegevensverzameling:

1. Basisvragenlijst patiënt: symptomen, medicatiegeschiedenis, demografische informatie, pijnmeting (inclusief 10-cm visuele analoge schaal en EHP-30)
2. Fotodocumentatie van elk lichtonderzoek

3. Casusrapportageformulieren:

   • Registratie van de locatie van de laesie door middel van onderzoek
   • Notatie van de kleur van de laesie
   • Klinische indruk van gedetecteerde laesies - mate van zekerheid op een schaal van 1 tot 5 dat de waargenomen laesies endometriose zijn
   • Notatie van uitgesneden laesies
   • Fotografische documentatie van laesies
   • Verandering in chirurgische behandeling (grotere excisie/kleinere excisie/orgaanverwijdering) op basis van resultaten van visualisatie onder de verschillende beeldvormingsmodaliteiten.
4. Pathologie rapporten
5. Beoordeling van het medisch dossier
6. Vragenlijst zorgverlener: geplande vervolgbehandeling na operatie
7. Vervolgvragenlijsten voor pijn na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden; vervolgonderzoeken zullen zowel de visuele analoge schaal van 10 cm als de EHP-30 omvatten

Kwaliteitscontrole:

De kwaliteitscontrole zal worden gehandhaafd door de protocollen in de centra te standaardiseren. Zoals hierboven vermeld, zullen bij elke patiënt de locaties van alle laesies waarvan wordt vermoed dat ze endometriose zijn die met elke modaliteit worden gedetecteerd, worden gedocumenteerd met foto's. Alle afwijkende laesies (waargenomen met slechts één beeldvormende modaliteit) en een willekeurige steekproef van 10% van de beelden en monstermonsters van elk centrum zullen opnieuw worden beoordeeld door een centrale onafhankelijke beoordelaar in het coördinerende centrum. De resultaten tussen de locatiearts en de centrale beoordelaar worden vergeleken. Als de locatie en de centrale beoordelaar het niet eens zijn over de gefotografeerde laesie of pathologie, zal de beoordeling plaatsvinden tussen de locatie en de centrale beoordelaar. Als er nog steeds geen consensus kan worden bereikt, wordt een derde partij (chirurg en/of patholoog (van de resterende locatie) gebruikt als beslissende factor.

Randomisatieprocedure Onderwerpen worden toegewezen aan een van de twee groepen in een gestratificeerd gerandomiseerd ontwerp. Alle proefpersonen ondergaan een witlichtonderzoek, gevolgd door een tweede onderzoek met wit licht of een onderzoek met NBI. Onderzoekers zullen worden verblind voor de second-look beeldvormingsmethode tot nadat het eerste witlichtonderzoek is voltooid. Randomisatie naar wit licht/NBI of wit licht/wit licht vindt plaats in een verhouding van 3:1. Elke site wordt als onafhankelijk behandeld en onderwerpen worden voor analyse over sites gecombineerd.

Aan het begin van de studiewerving wordt een randomisatietabel gegenereerd met behulp van Microsoft Excel. Het randomisatienummer is een driecijferig nummer en vormt de laatste 3 cijfers van de studie-ID. Verzegelde enveloppen zullen door het coördinatiecentrum aan elke locatie worden verstrekt om te worden geopend na het eerste witlichtonderzoek.

Steekproefgrootte

De steekproefomvang in het oorspronkelijke protocol voor dit onderzoek werd berekend zoals beschreven in paragraaf 12.1 hieronder. Omdat gegevens van een derde locatie van deze multicenter-studie (Atlanta Northside) niet zullen worden gebruikt, zal het doel voor de totale steekproefomvang (N = 170) in het oorspronkelijke protocol niet worden bereikt. Mercy werd in september 2012 door de IRB goedgekeurd om in totaal 100 patiënten in te schrijven; de locatie in Chicago is goedgekeurd om 57 patiënten in te schrijven. De doelstelling voor de totale steekproefomvang is dus herzien naar 157; minimale detecteerbare verschillen onder de voorwaarden van 90% vermogen worden beschreven in sectie 12.2 hieronder.

Steekproefomvangberekeningen van origineel protocol, gedateerd 5/14/2010

De berekeningen van de steekproefomvang waren gebaseerd op de primaire uitkomsten van diagnostische opbrengst en gevoeligheid, evenals de secundaire uitkomst van impact op pijnsymptomen. De steekproefomvang wordt grotendeels bepaald door de primaire uitkomst van diagnostische opbrengst. Een steekproefomvang van 170 geeft 90% power om een ​​verbetering in diagnostische opbrengst van 20% te detecteren (95% CI's 72%-85% wit licht en 95%-100% NBI), gebaseerd op een randomiseringsschema van 3:1 voor wit licht/NBI versus wit licht/wit licht onderzoek. Deze steekproefomvang houdt rekening met een percentage uitval/niet evalueerbaar van 25% om de volgende redenen: onvolledige visualisatie van het bekken, verlies voor follow-up voor pijnbeoordeling of patiënten die niet evalueerbaar zijn voor pijnbeoordeling (een subgroep van onvruchtbaarheidspatiënten die mogelijk niet pijn als presenterend symptoom hebben).

Deze steekproefomvang biedt 90% power om een ​​gemiddelde toename van één extra endometrioselaesie te detecteren met het NBI-onderzoek (wit licht/NBI-groep) in vergelijking met onderzoek met alleen wit licht (wit licht/wit licht-groep). Merk op dat deze vermogensberekening gebaseerd was op gegevens uit de pilootstudie waaruit bleek dat er gemiddeld 2 laesies (per patiënt) werden gevonden met wit licht en 3 laesies (per patiënt) die werden gedetecteerd met NBI; de berekening gaat uit van een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 1.

Gegevens gebruikt voor berekeningen van de steekproefomvang:

Diagnostisch rendement: de berekeningen voor de steekproefomvang waren gebaseerd op informatie verkregen uit een pilotstudie waarin patiënten werden onderzocht met behulp van wit licht gevolgd door NBI tijdens diagnostische laparoscopie. In dat onderzoek werd bij 4 extra patiënten de diagnose endometriose gesteld met toevoeging van NBI aan witlichtonderzoek voor een absolute verbetering van 27% (4/15 patiënten met endometriose werden alleen gevonden met NBI-onderzoek) (Barrueto en Audlin, 2008). Met behulp van deze gegevens werden berekeningen van de steekproefomvang uitgevoerd met behulp van nQuery 6.01 (Elashoff, 2005) voor een chikwadraattoets met twee groepen met ongelijke Ns (verhouding 3:1). Een chikwadraattest met twee groepen met een tweezijdig significantieniveau van 0,05 heeft 90% vermogen om het verschil te detecteren tussen een diagnostische opbrengst van groep 1 (wit licht/wit licht) van 0,79 en een diagnostische opbrengst van groep 2 (wit licht/NBI) opbrengst van 0,99 wanneer de steekproefomvang in elke groep respectievelijk 34 en 101 is (een totale steekproefomvang van 135).

Gevoeligheid en percentage valse positieven:

In de pilotstudie werden 15 van de 20 onderzochte patiënten histologisch gediagnosticeerd met endometriose. Alle 15 patiënten werden gedetecteerd met NBI en wit licht. Vier patiënten werden gediagnosticeerd door laesies die alleen met NBI werden ontdekt. Op basis van deze gegevens zijn de geschatte gevoeligheden van wit licht en NBI respectievelijk 73% en 100%. Gezien deze gevoeligheden en de kleine totale steekproefomvang, zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen breed (48%-90% wit licht en 80%-100% NBI). Op laesieniveau hebben pilootgegevens een gemiddelde van 2 laesies aangetoond onder wit licht vergeleken met een gemiddelde van 3 laesies met NBI. Gebruikmakend van een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 1, heeft de huidige steekproefomvang ten minste 90% vermogen om een ​​gemiddeld verschil van ten minste één extra laesie te detecteren.

Pijn verschil:

De studie zal ook pijnvermindering beschouwen als een klinisch relevante uitkomst. Een recent gepubliceerde studie van Abbott et al (2003) rapporteerde dat deelnemers die laparoscopie ondergingen voor mogelijke endometriose, niet-menstruele bekkenpijn voorafgaand aan de operatie gemiddeld beoordeelden als 6 op een 10-punts visuele analoge schaal, waarbij 10 de ergste pijn is. In de Abbott et al (2003) en andere vergelijkbare onderzoeken werd aangetoond dat laparoscopische chirurgie met wit licht gepaard ging met een pijnvermindering van 30% na 6 maanden follow-up en 50%-75% na 12 maanden follow-up met toenemende variantie ( Abbott et al., 2004, Jarrell et al., 2005). Een RCT van Jarrell et al. (2005) lieten een vermindering van de pijnscore zien van 1,9 (SD 0,5) na 6 maanden follow-up en 2,6 (SD 0,5) na 12 maanden follow-up, hoewel de steekproefomvang van deze studie klein was (N=16 totaal, N=7 voor laparoscopie-arm). Deze studie zal de hypothese testen dat NBI zal resulteren in een extra pijnvermindering van 20% in vergelijking met wat is waargenomen in deze eerder gepubliceerde studies die de vermindering van pijn onderzoeken met laparoscopie met wit licht.

Gebruikmakend van het ongebalanceerde randomisatieontwerp met 1 patiënt gerandomiseerd naar wit licht/wit licht voor elke 3 patiënten gerandomiseerd naar wit licht/NBI, zal een t-test met twee groepen met een tweezijdig significantieniveau van 0,050 90% vermogen hebben om het verschil in pijnverandering met een Groep 1 (wit licht/wit licht) gemiddelde verandering van 1,9 en een Groep 2 (wit licht/NBI) gemiddelde van 2,28, een verschil in gemiddelden van 0,38 met een gewone SD van 0,5, wanneer de steekproefomvang in de twee groepen zijn respectievelijk 25 en 75 (een totale steekproefomvang van 100). We verwachten dat de meerderheid van de ingeschreven patiënten (meer dan 70%) symptomatisch zal zijn met bekkenpijn ondanks de indicatie voor een operatie (d.w.z. bekkenpijn of onvruchtbaarheid). Slechts 1 van de 2 studiecentra heeft een aanzienlijke populatie vrouwen die laparoscopie ondergaan voor evaluatie en behandeling van onvruchtbaarheid.

Gewijzigde steekproefomvang De steekproefomvang van het onderzoek is vanwege het wegvallen van een van de studiecentra vanwege opbouw naar beneden bijgesteld naar 157. De herziene steekproefomvang houdt rekening met de uitkomsten van diagnostische opbrengst en gevoeligheid van klinische bepaling van geïdentificeerde laesies op het moment van de operatie, per modaliteit. Een beoordeling van de eerste 69 patiënten die zijn ingeschreven en toegewezen aan de gecombineerde arm met wit licht/NBI, toont een gemiddelde detectiegraad voor elke laesie van 4,2 per patiënt die NBI gebruikt versus 2,9 per patiënt met wit licht. Het minimaal waarneembare verschil in diagnostische opbrengst en sensitiviteit werd bepaald met behulp van nQuery 6.01 (Elashoff, 2005). Met de huidige geprojecteerde steekproefomvang van 157 patiënten is het minimaal detecteerbare verschil tussen de twee modaliteiten, met 90% power, in diagnostische opbrengstverhoudingen en gevoeligheidsschattingen 12,2%. De kracht van de studie blijft dus voldoende om een ​​klinisch relevant verschil in detectie van endometriose door wit licht en NBI te detecteren.

Gegevensanalyse De onderzoekers veronderstellen dat NBI de detectie van endometriose-laesies zal verbeteren en daarmee de diagnose van endometriose zal verbeteren. Voor de primaire uitkomst van diagnostische opbrengst zal de referentiestandaard de pathologische bevestiging van uitgesneden laesies zijn, waarbij elke laesie binnen een individu die door een van beide methoden wordt gedetecteerd, de diagnose van endometriose zal bevestigen. De onderzoekers zullen de detectie van endometriose aanpakken door de diagnostische opbrengst van de wit licht/wit licht-groep te vergelijken met de wit licht/NBI-groep. De onderzoekers zullen een McNemar's-test gebruiken voor de verhoudingsvergelijking, die rekening houdt met de koppeling van beoordelingen binnen een deelnemer en geen aannames doet over de verdeling van monsters. Op laesieniveau beoordelen de onderzoekers de gemiddelde verandering in het aantal gedetecteerde laesies tussen de groep wit licht/wit licht en de groep wit licht/NBI met behulp van de t-test van onafhankelijke steekproeven. De onderzoekers zullen ook de gevoeligheden en vals-positieve percentages voor de groep wit licht/wit licht en de groep wit licht/NBI berekenen en vergelijken. Pijn gedurende de studieperiode zal worden beoordeeld door de gemiddelde verandering in pijnscore (met zowel de VAS- als de EHP-30-scores) tussen de twee groepen te vergelijken. Het verschil in gemiddelde pijnveranderingsscores zal worden beoordeeld met behulp van een Independent Samples t-test. Verschillen in gemiddelde pijn tussen baseline en follow-up zullen worden beoordeeld met behulp van gepaarde t-tests.

Gegevensbeheer Een kopie van het toestemmingsformulier wordt naar het Data Coördinatie Centrum (DCC) gestuurd. Meldingsformulieren worden per fax of elektronisch (beveiligd/versleuteld) naar de DCC gegevensinvoer verzonden. De gegevens worden gecontroleerd op consistentie door middel van geselecteerde dubbele invoer, waarbij 1/10e van de ingevoerde gegevens opnieuw wordt ingevoerd en gecontroleerd op fouten. Procedures voor het opschonen van gegevens zullen worden uitgevoerd met behulp van SAS met uitgebreide programmabestanden om de juistheid van skip-patronen en reacties te garanderen. Nadat basislijninformatie is verzameld en ingevoerd, zal er een analyse worden uitgevoerd om vergelijkbare basiskenmerken tussen de twee groepen te bevestigen.

Vertrouwelijkheid:

Gedrukte exemplaren van vragenlijsten en interviewverslagen worden opgesloten in een archiefkast met beperkte toegang met sleutels voor onderzoekspersoneel. Computergegevensbestanden worden ook bewaard op het Mercy Medical Center-intranet in een met een wachtwoord beveiligd bestand dat alleen toegankelijk is voor onderzoekspersoneel.

Alle resultaten van deze studie zullen worden gepubliceerd met behulp van gegevens van de groep als geheel. In geen enkel rapport zal een persoon geïdentificeerd worden.

Beoordeling van risico's/baten

Risico's/ongemak:

Onderzoek met wit licht is de huidige zorgstandaard. NBI loopt zelf geen extra risico. Het gebruik van NBI kan echter resulteren in de identificatie van extra laesies en dus het risico van extra resectie op het moment van laparoscopie met zich meebrengen. Extra locaties geïdentificeerd voor biopsie met behulp van NBI hebben geen extra risico's voor verwijdering in vergelijking met wit licht. Geïdentificeerde laesies die verband houden met structuren met een hoger risico, zoals de darm en het middenrif, zullen niet worden verwijderd.

Voordelen:

Het is onzeker in welke mate deelnemers klinisch kunnen profiteren en dit zal duidelijk worden vermeld in het toestemmingsformulier. Als de diagnose van endometriose wordt verbeterd, kunnen patiënten baat hebben bij een verbeterde medische behandeling. Als aanvullende laesies worden geïdentificeerd en verwijderd, kunnen patiënten profiteren van een verbeterd klinisch resultaat.

Terugtrekking uit het protocol Alle deelnemers worden geïnformeerd dat deelname aan dit onderzoek geheel vrijwillig is en dat zij het recht hebben om niet deel te nemen. Als ze niet willen deelnemen aan de studie, of zich willen terugtrekken uit de studie, krijgen ze nog steeds dezelfde kwaliteit van medische zorg.

Wijzigingen aan het protocol Eventuele wijzigingen aan het protocol worden ter goedkeuring naar de IRB gestuurd.

Protocolafwijkingen De IRB (en andere beoordelingscommissies zoals vereist voor dit onderzoek) zullen op de hoogte worden gebracht van eventuele protocolafwijkingen.

Melding van ernstige bijwerkingen en onverwachte problemen Het protocol heeft minimale extra risico's naast de gebruikelijke risico's die gepaard gaan met diagnostische laparoscopie. Mochten zich onverwachte problemen voordoen, dan zullen de onderzoekers het probleem onder de loep nemen/aanpakken en de institutionele IRB's en de sponsor op de hoogte stellen.