Detectie van schildwachtklieren bij klinisch vroeg stadium van eierstokkanker (SONAR)

Volgens de Internationale Federatie van Gynaecologie en Verloskunde (FIGO) wordt epitheliale ovariumkanker (EOC) met lymfekliermetastasen geclassificeerd als de ziekte van FIGO stadium IIIC, zelfs als er geen peritoneale metastasen zijn. In tegenstelling tot patiënten met een FIGO stadium I eierstokkanker krijgen patiënten met een FIGO stadium III eierstokkanker na een uitgebreide stadiëringsprocedure adjuvante chemotherapie. Daarom is de herkenning van lymfekliermetastasen van het grootste belang. Over het algemeen is de incidentie van lymfekliermetastasen in een klinisch vroeg stadium van EOC ongeveer 14% en hangt af van het subtype histologie (d.w.z. sereus 23%, mucineus 3%) en differentiatiegraad (4% en 20% in respectievelijk graad 1 en 3 tumoren).

Chirurgische stadiëring van EOC en de mate van lymfeklierdissectie verschilt sterk van centrum tot centrum. Bij een klinisch ovariumcarcinoom in een vroeg stadium beveelt de Nederlandse richtlijn een gefaseerde laparotomie aan met adequate lymfeklierbemonstering, waarbij een absoluut minimum van tien lymfeklieren wordt verwijderd. In dezelfde richtlijn wordt in een voetnoot gesteld dat een groter aantal verwijderde lymfeklieren de kans op het vinden van uitzaaiingen vergroot. Deze lymfeklieren moeten ook worden bemonsterd uit verschillende anatomische regio's, waarvan de belangrijkste het para-aorta- en paracavale gebied zijn tussen de nierader en de arteria mesenterica inferior, de gemeenschappelijke, interne en externe iliacale vaten en de fossa obturator.

Een systematische lymfadenectomie kan gezien worden als de gouden standaard. Een dergelijke ingrijpende procedure geeft echter meer late morbiditeit dan het afnemen van lymfeklieren. Deze omvatten de vorming van lymfocyten (tot 13,5%), zenuw- en vaatbeschadiging (tot 4%) en toegenomen bloedverlies en operatieduur [26, 27]. Studies uitgevoerd voor schildwachtklier bij eierstokkanker zijn zeer beperkt en uitgevoerd bij vrouwen met baarmoederkanker door de tracers in de eierstok te injecteren. Bij eierstokkanker geeft een dergelijke ingreep een mogelijk risico op tumorverspreiding. In deze haalbaarheidsstudie worden de tracers geïnjecteerd in de ligamenten van de eierstok, niet in de cortex zelf.

Zowel patiënten met (verdenking op) eierstokkanker als patiënten met een hooggradig baarmoedercarcinoom worden geïncludeerd. Deze laatste groep patiënten kan ook worden opgenomen omdat deze patiënten dezelfde chirurgische ingreep ondergaan; Totale abdominale hysterectomie (TAH) met bilaterale salpingo-ovariëctomie (BSO) en een bekken- en para-aortale lymfadenectomie of lymfeklierbemonstering.

Zowel de blauwe kleurstof als de radioactieve isotoop worden geïnjecteerd in het ligamentum ovarii proprium (mediane zijde) en het ligamentum infundibulo-bekken (laterale zijde), dichtbij de eierstok en net onder het peritoneum.

In het geval van een ovariumtumor: na een tijdsinterval van 15 minuten wordt de ovariummassa verwijderd en aangeboden aan de patholoog voor een vriescoupe. Als het resultaat goedaardig is, worden bij deze patiënten geen verdere acties uitgevoerd. Als het resultaat kwaadaardig is, worden de schildwachtklier(en) geïdentificeerd door middel van de radioactieve tracer en/of visueel (blauwe kleurstof) na opening van de retroperitoneale ruimte. Na verwijdering van de schildwachtklier(en) zal een volledige standaard stadiëringsprocedure worden uitgevoerd, inclusief een uitgebreide bemonstering van andere lymfeklieren op de verschillende locaties.

Bij endometriumkanker: na een tijdsinterval van 15 minuten start de chirurgische stadiëringsprocedure met een TAH en BSO. Na ongeveer 45 minuten worden de schildwachtklier(en) geïdentificeerd door middel van de radioactieve tracer en/of visueel (blauwe kleurstof) na opening van de retroperitoneale ruimte. Dit tijdsinterval van 45 minuten is gekozen om het tijdsinterval na te bootsen wanneer een vriescoupe wordt uitgevoerd in het geval van een ovariumtumor. Na verwijdering van de schildwachtklier(en) zal een volledige standaard stadiëringsprocedure worden uitgevoerd, inclusief een uitgebreide willekeurige bemonstering van andere lymfeklieren op de verschillende locaties.