Onderzoek naar vasculaire uitkomsten bij opgenomen COPD-patiënten (AIM 1) Onderzoek naar vroege revalidatie bij ontslagen COPD-patiënten (AIM 2)

DOEL 1:

Doel: Het onderzoeken van pulmonale en cardiovasculaire uitkomsten bij COPD-patiënten vanaf het moment van hun acute ziekenhuisopname tot ontslag.

Achtergrond: AECOPD wordt geassocieerd met systemische ontsteking, langdurige bedrust en verhoogd CV risico. Goede medische managementstrategieën, zoals geschikte systemische corticosteroïden, mobilisatie en voorlichting aan het bed, kunnen systemische ontstekingen verminderen en de vasculaire functie verbeteren, terwijl de zelfredzaamheid van de patiënt en de gezondheidsresultaten worden verbeterd en de opnameduur in het ziekenhuis wordt verkort.

Hypothese: Behandelingsspecifieke factoren zoals farmacologische behandeling, patiëntenvoorlichting en intramurale mobilisatie zullen de LOS beïnvloeden, evenals pulmonale en cardiovasculaire uitkomsten bij ontslag.

Studieopzet: Voor deze cross-sectionele studie werden achtereenvolgende patiënten opgenomen in de longafdeling van het ziekenhuis van de Universiteit van Alberta met de diagnose AECOPD (met BNP <500 pg/ml en troponine <1,0 mcg/l), die geen beademingsondersteuning nodig hadden in de vorm van niet-invasieve beademing (NIV), zal worden benaderd voor werving. Het beheer van patiënten in het ziekenhuis wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelend arts en volgt de nieuwe AHS-opnameordersets voor AECOPD, die zijn gebaseerd op de huidige richtlijnen1. Dr. Bhutani assisteerde bij de ontwikkeling van deze ordersets. De ordersets standaardiseren de farmacologische en niet-farmacologische behandeling van AECOPD; er zal echter variatie zijn in de behoefte van patiënten en de tijd tot levering van deze interventies. De behandeling zal tijdens dit onderzoek niet anders worden gewijzigd, behalve de timing van de toediening van kortwerkende luchtwegverwijders, aangezien dit betrekking heeft op de meting van arteriële stijfheid en vasculaire functie. 24 uur na werving begint het onderzoeksteam dagelijks met het verzamelen van informatie over de patiënt/klinische behandeling (zie appendix B voor een lijst). 48 uur na opname krijgen patiënten een activiteitenmonitor om de dagelijkse fysieke activiteit te kwantificeren. Op dezelfde dag vasculaire beoordeling door meting van pulsgolfsnelheid, vasculaire functie, longfunctie evenals serummarkers van systemische ontsteking (TNF-alpha, MMP-2, IL-6 en CRP) en uitgeademd stikstofmonoxide (eNO) , zal worden verzameld (dit komt bovenop het gebruikelijke bloedonderzoek dat nodig is voor patiëntbeheer). Dit wordt herhaald op dag 5, 10, dag van ontslag en dag 14 na ontslag. Zelfeffectiviteit en een looptest van 6 minuten worden uitgevoerd op de dag van ontslag en op dag 14 na ontslag, terwijl fysieke activiteit gedurende drie dagen wordt bepaald op 14 dagen na ontslag. De BODE-index wordt bepaald bij ontslag en 14 dagen na ontslag (zie bijlage C voor gegevensverzamelingsschema).

Selectie en werving van onderwerpen: alle doelen worden geregistreerd op (www.clinicaltrials.gov), ingediend voor goedkeuring door de Health Research Ethics Board (HREB) van de Universiteit van Alberta, en geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van elke studiepatiënt.

Aangezien de meeste patiënten met COPD die in het ziekenhuis worden opgenomen, in eerste instantie aanwezig zijn op en worden beoordeeld op de Spoedeisende Hulp (SEH), zullen ze vanuit deze setting worden gerekruteerd door het SEH-onderzoeksteam. Alle patiënten met de diagnose AECOPD die op de longafdeling worden opgenomen en die aan bovenstaande criteria voldoen, worden gescreend voor inschrijving. Als de patiënt deelneemt aan het onderzoek, zal op dat moment basisinformatie (bijlage A) worden verzameld. Door middel van collaboratieve en primaire ED-onderzoeksactiviteiten handhaaft Dr. Rowe's Emergency Medicine Research Group onderzoeksverpleegkundige dekking voor de U van A ziekenhuis ED van 07:00 - 23:00 maandag - vrijdag en 10:00 - 20:00 zaterdag en zondag. Deze onderzoeksverpleegkundigen fungeren als de belangrijkste wervingsbron binnen de University of Alberta Hospital ED en deze site is een toonaangevend Canadees wervingscentrum geweest in een aantal klinische onderzoeken. In aanmerking komende patiënten met AECOPD zullen worden benaderd om deel te nemen aan de studie zoals vereist en geïnformeerde schriftelijke toestemming zal worden verkregen. Er zal een database met Weigering, Missing of Anders (RMO)-uitsluiting worden bijgehouden om de haalbaarheid van een grotere studie te bepalen en om de generaliseerbaarheid van de geregistreerde steekproef voor alle gevallen te beoordelen. In het geval dat een patiënt zich presenteert buiten de uren van het onderzoekspersoneel, zal de patiënt worden benaderd door het onderzoekspersoneel om de studie te bespreken en toestemming te verkrijgen en te beginnen met het verzamelen van alle gegevens. AHS-gegevens geven aan dat jaarlijks ~ 450 COPD-patiënten worden opgenomen in het U van A-ziekenhuis. Het onderzoeksteam van dr. Rowe heeft succes aangetoond bij het werven via de ED120,121, en daarom is het haalbaar om 100 patiënten in 2 jaar te werven

Gegevensverwerking: Bij inschrijving wordt voor alle patiënten een gegevensverzamelingsformulier (bijlage A) ingevuld door het SEH-onderzoeksteam. Het onderzoeksteam verzamelt dagelijks patiënt-/klinische behandelingsinformatie (zie bijlage B) en uitkomstgegevens per protocol (zie bijlage C).

Gegevensanalyse: alle gegevens worden ingevoerd in een op maat ontwikkelde veilige geanonimiseerde database. Data-analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van StataCorp. 2009. Statistische software voor Stata: release 11 (College Station, TX: StataCorp LP). Continue gegevens worden gerapporteerd als gemiddelden en standaarddeviaties (SD) of mediaan en interkwartielbereiken (IQR). Chikwadraattesten zullen worden gebruikt voor bivariabele analyses van dichotome variabelen; continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van t-testen of Mann-Whitney-testen. Tweezijdige resultaten p < 0,05 worden als statistisch significant beschouwd. De invloed van patiëntkenmerken en behandelfactoren op de afhankelijke variabelen (d.w.z. ontsteking, vasculaire functie, zelfeffectiviteit en LOS) zullen worden geanalyseerd via een meervoudig lineair of logistisch regressiemodel, naargelang het geval. Voor het lineaire regressiemodel zullen klinisch relevante en statistisch significante (op p < 0,1 niveau) onafhankelijke variabelen worden opgenomen. Voor het logistische regressiemodel zullen verschillende afhankelijke variabelen worden onderzocht; klinisch relevante en statistisch significante (op p < 0,1 niveau) onafhankelijke variabelen zullen worden opgenomen.

Steekproefomvang: Er zal een gemakssteekproef van COPD-patiënten worden gerekruteerd en er zullen inspanningen worden geleverd om redelijke betrouwbaarheidsintervallen te geven voor belangrijke variabelen en uitkomsten; er zal een minimale steekproefomvang van 100 COPD-gevallen worden verzameld. Dit is voldoende voor meervoudige regressieanalyses met maximaal 10 voorspellers en levert smalle betrouwbaarheidsintervallen (BI) van 95% op voor variabele schattingen van ~10% voor middellange variabelen en 6%. voor variabelen met een extreem bereik.

DOEL 2:

Doel: Het onderzoeken van de impact van vroege PR na ontslag uit het ziekenhuis op KvL, pulmonaire/CV-uitkomsten en AECOPD-hospitalisaties.

Achtergrond: Naast typische verbeteringen in kwaliteit van leven en inspanningstolerantie, hebben onderzoeken aangetoond dat PR de zelfeffectiviteit en fysieke activiteit verhoogt en tegelijkertijd het CV-risico verlaagt bij stabiele COPD-patiënten. Patiënten die onlangs uit het ziekenhuis zijn ontslagen na AECOPD vertegenwoordigen de ziekste patiënten met sterk verminderde kwaliteit van leven, inspanningstolerantie, zelfredzaamheid en fysieke activiteit en sterk verhoogd CV risico. Hoe deze verbeteren met PR, hoe CV-risico's en ziekenhuisopnames na PR verminderen, moet worden onderzocht.

Hypothese: Patiënten die vroege PR krijgen, zullen verbeterde kwaliteit van leven, pulmonale/CV-uitkomsten en minder ziekenhuisopnames voor COPD hebben in de 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis. PR zal de zelfeffectiviteit, fysieke activiteit en kwaliteit van leven verbeteren, terwijl het cardiovasculaire risico wordt verlaagd in vergelijking met gebruikelijke zorg.

Onderzoeksopzet en rekrutering van proefpersonen: Alle patiënten die voor een AECOPD op de longafdeling worden opgenomen, inclusief degenen die Doelstelling 1 hebben voltooid, krijgen deelname aan deze tak van het onderzoek aangeboden. Patiënten bij wie een acuut hartletsel wordt vastgesteld tijdens opname, mobiliteitsproblemen of verblijf buiten het grotere gebied van Edmonton, worden uitgesloten. Instemmende patiënten worden vervolgens gerandomiseerd in een van twee groepen: vroege PR versus gebruikelijke zorg. Patiënten gerandomiseerd naar vroege PR zullen binnen 1 maand na ontslag worden ingeschreven in een PR-programma, terwijl patiënten met gebruikelijke zorg zullen worden opgevolgd door hun meest verantwoordelijke arts, zoals bepaald door het opnameteam. De PR-groep wordt ingeschreven in het Breathe Easy-programma in het Center for Lung Health en zal het programma op een typische manier doorlopen. Alle patiënten zullen 6 maanden na ontslag worden gevolgd en zullen worden geïnterviewd om de ziektestatus, managementbeoordeling en of er een voorgeschiedenis van recidief of terugval van de AECOPD is geweest, te beoordelen. Ziekenhuisopnames en verblijfsduurgegevens worden verkregen via elektronische medische dossiers. Patiëntbeoordelingen omvatten: kwaliteit van leven, 6 minuten lopen, kortademigheid, zelfredzaamheid, fysieke activiteit, polsgolfsnelheid, vasculaire functie, systemische ontsteking (TNFα, MMP-2, IL-6 en CRP) en FeNO. Alle gegevens worden voor, direct na en 6 maanden na PR verzameld. De controlegroep zal dezelfde gegevens op hetzelfde geplande tijdstip laten verzamelen. Zie hierboven voor beschrijvingen van methoden.

Gegevensverwerking: Gegevens worden ingevoerd in een beveiligde geanonimiseerde database.

Gegevensanalyse: de invloed van PR op KvL, 6 min lopen, kortademigheid, zelfeffectiviteit, fysieke activiteit, polsgolfsnelheid, vasculaire functie, systemische ontsteking en eNO zal worden geanalyseerd met behulp van een multivariate mixed-model MANOVA met behandeling (PR vs. gebruikelijke zorg) is een vaste variabele tussen de groepen en tijd (vóór, direct na, 6 maanden na) als een herhaalde variabele.

Steekproefomvang: Op basis van eerder werk84,95,96,101-105, zal een steekproefomvang van 50 in elke groep (100 in totaal) voldoende zijn om verschillen tussen groepen op te sporen in KvL, 6 min lopen, PWV, kortademigheid en heropnamepercentages in het ziekenhuis na PR (α=0,05, β=0,8). Op basis van ons recente werk kon deze steekproef een verschil van 10% in fysieke activiteit na PR detecteren (α=0,05, β=0,8). Honderd patiënten zullen ook zorgen voor stratificatie van fysiologische en psychologische reacties met PR.