Изучение сосудистых исходов у стационарных пациентов с ХОБЛ (ЦЕЛЬ 1) Изучение ранней реабилитации у выписанных пациентов с ХОБЛ (ЦЕЛЬ 2)

ЦЕЛЬ 1:

Цель: изучить легочные и сердечно-сосудистые исходы у больных ХОБЛ с момента их поступления в больницу до выписки.

Обоснование: обострение ХОБЛ связано с системным воспалением, длительным постельным режимом и повышенным сердечно-сосудистым риском. Надлежащие медицинские стратегии лечения, такие как соответствующие системные кортикостероиды, мобилизация и инструктаж у постели больного, могут уменьшить системное воспаление и улучшить функцию сосудов, одновременно повышая самоэффективность пациента и исходы для здоровья и сокращая продолжительность пребывания в больнице (LOS).

Гипотеза. Специфические для лечения факторы, такие как медикаментозное лечение, обучение пациентов и мобилизация стационарных пациентов, будут влиять на ППР, а также на легочные и сердечно-сосудистые исходы при выписке.

Дизайн исследования. В этом перекрестном исследовании были последовательно госпитализированы пациенты, госпитализированные в легочное отделение больницы Университета Альберты с диагнозом обострения ХОБЛ (с BNP <500 пг/мл и тропонином <1,0 мкг/л), не нуждающиеся в искусственной вентиляции легких в форма неинвазивной вентиляции (NIV), будет предложена для набора. Ведение пациентов в стационаре будет оставлено на усмотрение лечащего врача и будет следовать новым наборам порядков госпитализации AHS для пациентов с ХОБЛ, которые основаны на текущих рекомендациях1. Доктор Бутани помогал в разработке этих наборов заказов. Приказ устанавливает стандартизацию фармакологического и немедикаментозного лечения обострений ХОБЛ; тем не менее, будут присутствовать различия в потребности пациентов и времени до проведения этих вмешательств. Во время этого исследования лечение не будет изменено, за исключением времени введения бронхолитиков короткого действия, поскольку это связано с измерением жесткости артерий и сосудистой функции. Через 24 часа после набора исследовательская группа начнет ежедневно собирать информацию о пациентах/клиническом лечении (список см. в Приложении B). Через 48 часов после поступления пациентам будет предоставлен монитор активности для количественной оценки ежедневной физической активности. В тот же день оценка состояния сосудов путем измерения скорости пульсовой волны, функции сосудов, функции легких, а также сывороточных маркеров системного воспаления (ФНО-альфа, ММП-2, ИЛ-6 и СРБ) и выдыхаемого оксида азота (eNO) , будут собраны (это в дополнение к обычному анализу крови, необходимому для ведения пациента). Это будет повторяться в дни 5, 10, день выписки и день 14 после выписки. Тест на самоэффективность и 6-минутную ходьбу будет проводиться в день выписки и на 14-й день после выписки, а трехдневная физическая активность будет определяться через 14 дней после выписки. Индекс BODE будет определяться при выписке и через 14 дней после выписки (график сбора данных см. в Приложении C).

Выбор субъектов и набор: все цели будут зарегистрированы на (www.clinicaltrials.gov), представлены на утверждение Советом по этике исследований в области здравоохранения Университета Альберты (HREB), и информированное согласие будет получено от каждого исследуемого пациента.

Поскольку большинство госпитализированных пациентов с ХОБЛ первоначально поступают и проходят обследование в отделении неотложной помощи (ED), они будут набраны из этого учреждения исследовательской группой ED. Все пациенты с диагнозом обострения ХОБЛ, госпитализированные в легочное отделение и отвечающие вышеуказанным критериям, будут проходить скрининг для включения в исследование. В случае включения в исследование исходная информация (Приложение А) будет собрана в это время. Благодаря совместной и первичной исследовательской деятельности в области неотложной помощи, Исследовательская группа по неотложной медицине доктора Роу поддерживает работу медсестер-исследователей для больницы неотложной помощи Университета А с 07:00 до 23:00 с понедельника по пятницу и с 10:00 до 20:00 в субботу и воскресенье. Эти медсестры-исследователи выступают в качестве основного источника набора в больнице ED Университета Альберты, и этот сайт был ведущим канадским центром набора персонала в ряде клинических исследований. Подходящим пациентам с AECOPD будет предложено включиться в исследование по мере необходимости, и будет получено информированное письменное согласие. База данных «Отказано, пропущено или иным образом» (RMO) будет поддерживаться для определения возможности проведения более крупного исследования и оценки возможности обобщения зарегистрированной выборки для всех случаев. В случае, если пациент поступает в нерабочее время исследовательского персонала, исследовательский персонал свяжется с пациентом, чтобы обсудить исследование, получить согласие и начать сбор всех данных. Данные AHS показывают, что около 450 пациентов с ХОБЛ ежегодно госпитализируются в больницу U of A. Исследовательская группа доктора Роу продемонстрировала успех в наборе пациентов с помощью ED120,121, поэтому набор 100 пациентов в течение 2 лет возможен.

Обработка данных: После регистрации исследовательская группа неотложной помощи заполнит форму сбора данных (Приложение A) для всех пациентов. Исследовательская группа будет ежедневно собирать информацию о пациенте/клиническом лечении (см. Приложение B) и данные об исходах согласно протоколу (см. Приложение C).

Анализ данных: все данные будут введены в специально разработанную безопасную анонимную базу данных. Анализ данных будет выполняться с использованием StataCorp. 2009. Статистическое программное обеспечение Stata: выпуск 11 (College Station, TX: StataCorp LP). Непрерывные данные будут представлены в виде средних значений и стандартных отклонений (SD) или медианы и межквартильных размахов (IQR). Тестирование хи-квадрат будет использоваться для двухпараметрического анализа дихотомических переменных; непрерывные переменные будут сравниваться с использованием t-тестов или тестов Манна-Уитни. Двусторонние результаты p < 0,05 будут считаться статистически значимыми. Влияние характеристик пациента и факторов лечения на зависимые переменные (т.е. воспаление, сосудистая функция, самоэффективность и LOS) будут проанализированы с помощью нескольких моделей линейной или логистической регрессии в зависимости от ситуации. Для модели линейной регрессии будут включены клинически значимые и статистически значимые (на уровне p < 0,1) независимые переменные. Для модели логистической регрессии будут исследованы несколько зависимых переменных; будут включены клинически значимые и статистически значимые (на уровне p < 0,1) независимые переменные.

Размер выборки: будет набрана удобная выборка пациентов с ХОБЛ, и будут предприняты усилия для обеспечения разумных доверительных интервалов по важным переменным и исходам; будет собран минимальный размер выборки 100 случаев ХОБЛ. Этого будет достаточно для множественного регрессионного анализа, включающего до 10 предикторов, и он обеспечит узкие 95% доверительные интервалы (ДИ) для оценок переменных: ~10% для средних переменных и 6%. для переменных экстремального диапазона.

ЦЕЛЬ 2:

Цель: изучить влияние раннего PR после выписки из стационара на качество жизни, легочные/сердечно-сосудистые исходы и госпитализации с обострением ХОБЛ.

Обоснование: в дополнение к типичному улучшению качества жизни и толерантности к физической нагрузке, исследования показали, что PR повышает самоэффективность, физическую активность при одновременном снижении сердечно-сосудистого риска у стабильных пациентов с ХОБЛ. Пациенты, недавно выписанные из стационара после обострения ХОБЛ, представляют собой наиболее тяжелобольных пациентов со значительно сниженным качеством жизни, толерантностью к физическим нагрузкам, самоэффективностью и физической активностью и значительно повышенным сердечно-сосудистым риском. То, как именно они улучшаются с помощью PR, снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций после PR, требует изучения.

Гипотеза: пациенты, которые получают раннюю PR, будут иметь улучшенное качество жизни, легочные/сердечно-сосудистые исходы и меньше госпитализаций по поводу ХОБЛ в течение 6 месяцев после выписки из больницы. PR улучшит самоэффективность, физическую активность и качество жизни, одновременно снизив риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с обычным уходом.

Дизайн исследования и набор участников: всем пациентам, госпитализированным в легочное отделение по поводу обострения ХОБЛ, включая тех, кто выполнил цель 1, будет предложено принять участие в этой части исследования. Пациенты с острой сердечной травмой при поступлении, проблемами с передвижением или проживанием за пределами Эдмонтона будут исключены. Давшие согласие пациенты впоследствии будут рандомизированы в одну из двух групп: ранняя PR или обычная помощь. Пациенты, рандомизированные для раннего PR, будут включены в программу PR в течение 1 месяца после выписки, в то время как пациенты, получающие обычное лечение, будут наблюдаться их наиболее ответственным врачом, как это будет определено принимающей командой. Группа по связям с общественностью будет зачислена в программу Breathe Easy в Центре здоровья легких и будет проходить программу в обычном порядке. Все пациенты будут находиться под наблюдением через 6 месяцев после выписки и будут опрошены для оценки состояния заболевания, обзора лечения и наличия в анамнезе рецидивов или рецидивов обострения ХОБЛ. Данные о госпитализации и продолжительности пребывания будут получены из электронных медицинских карт. Оценки пациентов будут включать: качество жизни, 6-минутную ходьбу, одышку, самоэффективность, физическую активность, скорость пульсовой волны, функцию сосудов, системное воспаление (TNFα, MMP-2, IL-6 и CRP) и FeNO. Все данные будут собираться до, сразу после и через 6 месяцев после PR. Контрольная группа будет иметь те же данные, собранные в то же запланированное время. См. выше описания методов.

Обработка данных: Данные будут введены в безопасную анонимную базу данных.

Анализ данных: влияние PR на качество жизни, 6-минутную ходьбу, одышку, самоэффективность, физическую активность, скорость пульсовой волны, функцию сосудов, системное воспаление и eNO будет проанализировано с использованием многомерной смешанной модели MANOVA с лечением (PR по сравнению с обычным ухода) является фиксированной межгрупповой переменной, а время (до, сразу после, через 6 месяцев после) - повторяющейся переменной.

Размер выборки: На основании предыдущей работы84,95,96,101-105 размер выборки 50 человек в каждой группе (всего 100 человек) будет достаточным для выявления межгрупповых различий в показателях качества жизни, 6-минутной ходьбы, PWV, одышки и частоте повторных госпитализаций после ПР (α=0,05, β=0,8). Основываясь на нашей недавней работе, этот образец может обнаружить 10-процентную разницу в физической активности после PR (α = 0,05, β=0,8). Сто пациентов также позволят провести стратификацию физиологических и психологических реакций с помощью PR.