Badanie wyników naczyniowych u pacjentów hospitalizowanych z POChP (CEL 1) Badanie wczesnej rehabilitacji wypisanych pacjentów z POChP (CEL 2)

CEL 1:

Cel: Zbadanie wyników pulmonologicznych i sercowo-naczyniowych u chorych na POChP od chwili przyjęcia do szpitala w stanie ostrym do wypisu.

Uzasadnienie: AECOPD wiąże się z ogólnoustrojowym stanem zapalnym, przedłużonym leżeniem w łóżku i zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Właściwe strategie postępowania medycznego, takie jak odpowiednie ogólnoustrojowe kortykosteroidy, mobilizacja i edukacja przyłóżkowa, mogą zmniejszyć ogólnoustrojowy stan zapalny i poprawić czynność naczyń, jednocześnie poprawiając poczucie własnej skuteczności i wyniki zdrowotne pacjentów oraz skracając czas pobytu w szpitalu (LOS).

Hipoteza: Czynniki specyficzne dla leczenia, takie jak postępowanie farmakologiczne, edukacja pacjenta i mobilizacja pacjenta w szpitalu, będą miały wpływ na LOS, a także na wyniki dotyczące płuc i układu sercowo-naczyniowego przy wypisie.

Projekt badania: W tym przekrojowym badaniu kolejni pacjenci przyjęci na oddział pulmonologiczny szpitala University of Alberta z rozpoznaniem AECOPD (z BNP <500 pg/ml i troponiną <1,0 mcg/l), niewymagający wspomagania wentylacji w forma wentylacji nieinwazyjnej (NIV), zostanie skierowana do rekrutacji. Zarządzanie pacjentem w szpitalu będzie pozostawione uznaniu lekarza przyjmującego i będzie zgodne z nowymi zestawami kolejności przyjęć AHS dla AECOPD, które są oparte na aktualnych wytycznych1. Dr Bhutani asystował przy opracowywaniu tych zestawów zamówień. Zestawy zamówień standaryzują postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne w AECOPD; jednak będą występować różnice w potrzebach pacjentów i czasie realizacji tych interwencji. Podczas tego badania leczenie nie zostanie w inny sposób zmienione, z wyjątkiem czasu podawania krótko działających leków rozszerzających oskrzela, ponieważ odnosi się to do pomiaru sztywności tętnic i funkcji naczyń. 24 godziny po rekrutacji zespół badawczy rozpocznie codzienne zbieranie informacji o pacjencie/leczeniu klinicznym (lista znajduje się w Załączniku B). 48 godzin po przyjęciu pacjenci otrzymają monitor aktywności, aby określić ilościowo codzienną aktywność fizyczną. W tym samym dniu ocena naczyniowa poprzez pomiar prędkości fali tętna, funkcji naczyń, funkcji płuc oraz surowicze markery ogólnoustrojowego stanu zapalnego (TNF-alfa, MMP-2, IL-6 i CRP) oraz tlenku azotu w wydychanym powietrzu (eNO) , zostaną pobrane (jest to uzupełnienie zwykłej pracy krwi wymaganej do leczenia pacjenta). Zostanie to powtórzone w dniach 5, 10, dniu wypisu i 14 dniu po wypisie. Samoskuteczność i test 6-minutowego marszu zostaną wykonane w dniu wypisu i 14 dniu po wypisie, natomiast trzydniowa aktywność fizyczna zostanie określona 14 dni po wypisie. Wskaźnik BODE zostanie określony przy wypisie i 14 dni po wypisie (patrz Załącznik C, aby zapoznać się z harmonogramem zbierania danych).

Wybór przedmiotu i rekrutacja: Wszystkie cele zostaną zarejestrowane na stronie (www.clinicaltrials.gov), przedłożone do zatwierdzenia przez Radę ds. Etyki Badań Medycznych Uniwersytetu Alberty (HREB), a świadoma zgoda zostanie uzyskana od każdego badanego pacjenta.

Ponieważ większość pacjentów z POChP, którzy są początkowo hospitalizowani, zgłasza się i jest oceniana na oddziale ratunkowym (SOR), będą oni rekrutowani z tego miejsca przez zespół badawczy SOR. Wszyscy pacjenci z rozpoznaniem AECOPD, którzy zostaną przyjęci na oddział pulmonologiczny i spełniają powyższe kryteria, zostaną poddani badaniu przesiewowemu w celu włączenia. W przypadku włączenia do badania w tym czasie zostaną zebrane informacje wyjściowe (Załącznik A). Dzięki współpracy i podstawowej działalności badawczej ED, Grupa Badawcza Medycyny Ratunkowej dr Rowe'a zapewnia opiekę pielęgniarską dla szpitala U A w godzinach 07:00 - 23:00 od poniedziałku do piątku oraz w godzinach 10:00 - 20:00 w soboty i niedziele. Te pielęgniarki badawcze działają jako główne źródło rekrutacji w University of Alberta Hospital ED, a ta strona jest wiodącym kanadyjskim centrum rekrutacji w wielu badaniach klinicznych. Kwalifikujący się pacjenci z AECOPD zostaną poproszeni o włączenie do badania zgodnie z wymaganiami i uzyskana zostanie świadoma pisemna zgoda. Baza danych wykluczonych, pominiętych lub wykluczonych w inny sposób (RMO) będzie utrzymywana w celu określenia wykonalności większego badania i oceny możliwości uogólnienia zarejestrowanej próby na wszystkie przypadki. W przypadku, gdy pacjent zgłosi się po godzinach pracy personelu badawczego, personel badawczy skontaktuje się z pacjentem w celu omówienia badania i uzyskania zgody oraz rozpoczęcia zbierania wszystkich danych. Dane AHS wskazują, że każdego roku w szpitalu U A przyjmowanych jest około 450 pacjentów z POChP. Zespół badawczy dr Rowe wykazał sukces w rekrutacji za pośrednictwem ED120,121, dlatego też rekrutacja 100 pacjentów w ciągu 2 lat jest możliwa

Przetwarzanie danych: Po rejestracji zespół badawczy SOR wypełni formularz zbierania danych (Załącznik A) dla wszystkich pacjentów. Zespół badawczy będzie codziennie zbierał informacje o pacjencie/leczeniu klinicznym (patrz Załącznik B) oraz dane dotyczące wyników zgodnie z protokołem (patrz Załącznik C).

Analiza danych: Wszystkie dane zostaną wprowadzone do specjalnie opracowanej, bezpiecznej, anonimowej bazy danych. Analizy danych zostaną przeprowadzone przy użyciu StataCorp. 2009. Oprogramowanie statystyczne Stata: wersja 11 (College Station, Teksas: StataCorp LP). Dane ciągłe będą przedstawiane jako średnie i odchylenia standardowe (SD) lub mediana i rozstępy międzykwartylowe (IQR). Test chi-kwadrat będzie używany do analiz dwuzmiennych zmiennych dychotomicznych; zmienne ciągłe zostaną porównane za pomocą testów t lub testów Manna-Whitneya. Dwustronne wyniki p < 0,05 będą uważane za istotne statystycznie. Wpływ cech pacjenta i czynników leczenia na zmienne zależne (tj. zapalenie, czynność naczyń, własna skuteczność i LOS) zostaną przeanalizowane za pomocą wielu modeli regresji liniowej lub logistycznej, odpowiednio. W przypadku modelu regresji liniowej uwzględnione zostaną istotne klinicznie i statystycznie istotne (na poziomie p < 0,1) zmienne niezależne. W przypadku modelu regresji logistycznej zbadanych zostanie kilka zmiennych zależnych; uwzględnione zostaną klinicznie istotne i statystycznie istotne (na poziomie p < 0,1) zmienne niezależne.

Wielkość próby: Zrekrutowana zostanie dogodna próba pacjentów z POChP i zostaną podjęte wysiłki w celu zapewnienia rozsądnych przedziałów ufności dla ważnych zmiennych i wyników; zostanie pobrana próba o minimalnej wielkości 100 przypadków POChP. Będzie to wystarczające do analiz regresji wielokrotnej, w tym do 10 predyktorów, i zapewni wąskie 95% przedziały ufności (CI) dla szacunków zmiennych ~ 10% dla zmiennych średniego zasięgu i 6%. dla zmiennych o skrajnym zakresie.

CEL 2:

Cel: Zbadanie wpływu wczesnego PR po wypisie ze szpitala na QoL, wyniki płucne/CV i hospitalizacje z powodu AECOPD.

Uzasadnienie: Oprócz typowej poprawy QoL i tolerancji wysiłku, badania wykazały, że PR zwiększa poczucie własnej skuteczności i aktywność fizyczną, jednocześnie zmniejszając ryzyko CV u stabilnych pacjentów z POChP. Pacjenci niedawno wypisani ze szpitala po AECOPD reprezentują najbardziej chorych pacjentów ze znacznie obniżoną jakością życia, tolerancją wysiłku, poczuciem własnej skuteczności i aktywnością fizyczną oraz znacznie podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dokładnie zbadanie, w jaki sposób poprawiają się wraz z PR, zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i liczbę hospitalizacji po PR.

Hipoteza: Pacjenci, u których zastosowano wczesną PR, poprawią QoL, wyniki dotyczące płuc/CV i zmniejszą liczbę hospitalizacji z powodu POChP w ciągu 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala. PR poprawi samoskuteczność, aktywność fizyczną i jakość życia, jednocześnie zmniejszając ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu ze zwykłą opieką.

Projekt badania i rekrutacja uczestników: Wszystkim pacjentom przyjętym na oddział pulmonologiczny z powodu AECOPD, w tym pacjentom, którzy ukończyli Cel 1, zostanie zaproponowany udział w tej części badania. Pacjenci, u których podczas przyjęcia zostanie wykryty ostry uraz serca, problemy z poruszaniem się lub miejsce zamieszkania poza obszarem Edmonton, zostaną wykluczeni. Pacjenci, którzy wyrażą na to zgodę, zostaną następnie losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: wczesny PR kontra zwykła opieka. Pacjenci przydzieleni losowo do wczesnego PR zostaną włączeni do programu PR w ciągu 1 miesiąca od wypisu, podczas gdy pacjenci pod zwykłą opieką będą obserwowani przez najbardziej odpowiedzialnego lekarza, zgodnie z ustaleniami zespołu przyjmującego. Grupa PR zostanie włączona do Programu Oddychaj Spokojnie w Centrum Zdrowia Płuc i będzie przechodzić przez program w typowy sposób. Wszyscy pacjenci będą obserwowani 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala i zostaną przesłuchani w celu oceny stanu choroby, przeglądu postępowania oraz tego, czy w przeszłości występował nawrót lub nawrót AECOPD. Dane dotyczące przyjęć do szpitala i długości pobytu będą pozyskiwane za pośrednictwem elektronicznej dokumentacji medycznej. Ocena pacjentów będzie obejmowała: jakość życia, 6 minut marszu, duszność, poczucie własnej skuteczności, aktywność fizyczną, prędkość fali tętna, czynność naczyniową, stany zapalne ogólnoustrojowe (TNFα, MMP-2, IL-6 i CRP) oraz FeNO. Wszystkie dane będą zbierane przed, bezpośrednio po i 6 miesięcy po PR. Grupa kontrolna będzie miała te same dane zebrane w tym samym zaplanowanym czasie. Patrz powyżej, aby zapoznać się z opisami metod.

Przetwarzanie danych: Dane zostaną wprowadzone do bezpiecznej anonimowej bazy danych.

Analiza danych: Wpływ PR na QoL, 6-minutowy marsz, duszność, poczucie własnej skuteczności, aktywność fizyczną, prędkość fali tętna, czynność naczyniową, ogólnoustrojowe zapalenie i eNO zostanie przeanalizowany przy użyciu wieloczynnikowego mieszanego modelu MANOVA z leczeniem (PR vs. opieka) jest stałą zmienną międzygrupową, a czas (przed, bezpośrednio po, 6 miesięcy po) jako zmienną powtarzalną.

Wielkość próby: Na podstawie wcześniejszych prac84,95,96,101-105, wielkość próby 50 osób w każdej grupie (łącznie 100) będzie wystarczająca do wykrycia różnic między grupami w QoL, 6-minutowym marszu, PWV, duszności i wskaźnikach ponownych hospitalizacji po PR (α=0,05, β=0,8). W oparciu o naszą ostatnią pracę ta próbka mogła wykryć 10% różnicę w aktywności fizycznej po PR (α = 0,05, β=0,8). Stu pacjentów pozwoli również na stratyfikację reakcji fizjologicznych i psychologicznych za pomocą PR.