Optimale troponine-cutoffs voor ACS in de ED (ROMI-3)

Myocardischemie is een vermindering van de coronaire bloedstroom die onvoldoende is voor de vraag naar hartcellen (myocardiocyten). Langdurige ischemie resulteert in myocardiocytbeschadiging, overlijden en necrose, d.w.z. myocardinfarct (MI). Hart- en vaatziekten resulterend in myocardischemie is wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Acuut coronair syndroom (ACS) is een spectrum van klinische presentaties van acute myocardischemie, variërend van ST-elevatie MI (STEMI) tot niet-STEMI (NSTEMI) en onstabiele angina (UA). Omdat ACS een hoog risico op overlijden voorspelt, is de behandeling tijdgevoelig en kunnen vertragingen bij de diagnose en definitieve zorg de overleving verminderen. Het aan de behandeling gerelateerde risico op bloedingen, beroerte en overlijden vereist echter ook een nauwkeurige diagnose van ACS.

Pijn op de borst is het meest voorkomende symptoom van ACS en is de belangrijkste oorzaak van bezoeken aan de spoedeisende hulp (SEH) door mensen van middelbare leeftijd en de tweede meest voorkomende klacht in andere leeftijdsgroepen, goed voor tot wel 500.000 SEH-bezoeken in Canada en 5 miljoen in de Verenigde Staten van Amerika (VS) per jaar. In 2005 is het aantal SEH-bezoeken voor pijn op de borst in het afgelopen decennium met 20% gestegen en naarmate de mediane leeftijd van de westerse wereldbevolking in het komende decennium toeneemt, zullen SEH's meer patiënten met pijn op de borst beoordelen op ACS dan ooit tevoren.

Omdat pijn op de borst een veel voorkomende klacht is en een symptoom van veel niet-ACS-aandoeningen, is de diagnose van ACS een uitdaging. STEMI wordt gediagnosticeerd door specifieke bevindingen op het elektrocardiogram (ECG), terwijl NSTEMI en UA klinisch niet van elkaar te onderscheiden zijn vanwege de gelijkenis in symptomen en voorbijgaande of niet-specifieke ECG-bevindingen bij presentatie. Differentiatie van NSTEMI van de minder ernstige UA is gebaseerd op de vraag of de ischemische myocardbeschadiging ernstig genoeg is om detecteerbare concentraties van een myocardiocytspecifiek eiwit, cardiaal troponine (cTn), vrij te geven. Daarom worden patiënten met ACS-symptomen en een niet-diagnostisch ECG gediagnosticeerd met NSTEMI als hun troponinespiegel boven de afkapconcentratie ligt, terwijl vergelijkbare patiënten met troponinespiegels onder de afkapwaarde de diagnose UA krijgen, maar beide worden opgenomen voor behandeling. Patiënten met atypische symptomen met cTn-concentraties onder de grenswaarde vertegenwoordigen echter een klinisch dilemma en worden meestal ontslagen uit de SEH zonder enige behandeling of begrip van hun risico op een ACS-gerelateerd voorval binnen de komende dagen, weken of maanden.

In het komende jaar zullen veel Canadese laboratoria hun huidige cTn-testen vervangen door de nieuwe hooggevoelige cardiale troponinetesten (hs-cTn) die analytisch gevoeliger en nauwkeuriger zijn bij lagere concentraties. Deze verandering kan een aanzienlijke impact hebben op SEH's en het gezondheidszorgsysteem in het algemeen. Eerst en vooral zal de toepassing van de huidige grensdefinitie voor NSTEMI op de nieuwere hs-cTn-assays een toename van de prevalentie van NSTEMI veroorzaken, die al dan niet een echte toename kan zijn. Dit zal ertoe leiden dat meer patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen en therapieën met een hoog risico krijgen, maar met onbekende algemene veranderingen in morbiditeit en mortaliteit. Ten tweede suggereert recent bewijs dat de nieuwere assays kunnen helpen om MI eerder te diagnosticeren en dat incrementele hs-cTn-metingen potentieel prognostisch zijn voor toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen (CVE), waaronder overlijden. Daarom heeft deze onvermijdelijke verandering in assays het potentieel om de huidige gezondheidszorgbronnen onder druk te zetten of de ACS-diagnose en daaropvolgende resultaten aanzienlijk te verbeteren. De belangrijkste belemmering voor het behalen van optimaal klinisch voordeel van de implementatie van hs-cTn is het huidige gebrek aan informatie. In het bijzonder zijn de onderzoeken naar hs-cTn assay cut-offs voor vroege MI-diagnose in Noord-Amerikaanse populaties beperkt en is er geen gepubliceerd onderzoek naar hs-cTn assays voor risicostratificatie op de SEH.

Het primaire doel van de onderzoeker is om te bepalen welke hs-cTn-concentratie(s) het meest voorspellend zijn voor een samengesteld resultaat van CVE in de loop van de tijd bij ED-patiënten met ACS-symptomen. In dezelfde populatie zullen de onderzoekers ook bepalen of een vroege verandering in cTn- en hs-cTn-concentraties voorspellender is dan de piek-cTn- en hs-cTn-concentraties van het samengestelde resultaat in de loop van de tijd. Het is de bedoeling van de onderzoekers dat artsen de prognostische cTn- en hs-cTn-grenswaarden van hun studieresultaten kunnen toepassen om de meest geschikte interventies voor hun patiënten voor te schrijven. Het verwachte effect van algemene toepassing van de resultaten van de onderzoekers zijn positieve veranderingen in patiëntveiligheid, overleving, secundaire ACS-preventie en zelfs overbevolking op de SEH.