Optimale Troponin Cutoffs for ACS i ED (ROMI-3)

Myokardieiskæmi er en reduktion i koronar blodgennemstrømning, der er utilstrækkelig til behov for hjerteceller (myokardiocyt). Langvarig iskæmi resulterer i myokardiocytskade, død og nekrose, dvs. myokardieinfarkt (MI). Kardiovaskulær sygdom, der resulterer i myokardieiskæmi, er en væsentlig årsag til morbiditet og dødelighed på verdensplan. Akut koronarsyndrom (ACS) er et spektrum af kliniske præsentationer af akut myokardieiskæmi, der spænder fra ST-elevation MI (STEMI) til non-STEMI (NSTEMI) og ustabil angina (UA). Fordi ACS varsler en høj risiko for død, er behandlingen tidsfølsom, og forsinkelser i diagnosticering og endelig behandling kan nedsætte overlevelsen. Men den behandlingsrelaterede risiko for blødning, slagtilfælde og død nødvendiggør også en nøjagtig diagnose af ACS.

Brystsmerter er det mest almindelige symptom på ACS og er hovedårsagen til midaldrendes skadestuebesøg (ED) og den næsthyppigste klage i andre aldersgrupper, der tegner sig for op til 500.000 akutmodtagelsesbesøg i Canada og 5 mio. USA (USA) hvert år. I 2005 steg antallet af ED-besøg for brystsmerter med 20 % i løbet af det foregående årti, og da medianalderen for den vestlige verdens befolkning stiger i løbet af det næste årti, vil ED'er vurdere flere brystsmertepatienter for ACS end nogensinde før.

Fordi brystsmerter er en almindelig klage og et symptom på mange ikke-ACS-tilstande, er diagnosen ACS udfordrende. STEMI diagnosticeres ved specifikke elektrokardiogram (EKG) fund, hvorimod NSTEMI og UA er klinisk umulige at skelne på grund af ligheden i symptomer og forbigående eller uspecifikke EKG-fund ved præsentationen. Differentiering af NSTEMI fra den mindre alvorlige UA er baseret på, om den iskæmiske myokardieskade er alvorlig nok til at frigive påviselige koncentrationer af et myokardiocytspecifikt protein, hjertetroponin (cTn). Derfor diagnosticeres patienter med ACS-symptomer og et ikke-diagnostisk EKG med NSTEMI, hvis deres troponin-niveau er over cutoff-koncentrationen, mens lignende patienter med troponin-niveauer under cutoff-diagnosticeres med UA, men begge indlægges til behandling. Patienter med atypiske symptomer med cTn-koncentrationer under cutoff repræsenterer dog et klinisk dilemma og udskrives normalt fra ED uden nogen behandling eller forståelse for deres risiko for en ACS-relateret hændelse inden for de næste dage, uger eller måneder.

Inden for det næste år vil mange canadiske laboratorier erstatte deres nuværende cTn-test med de nye højfølsomme hjerte-troponin-assays (hs-cTn), der er analytisk mere følsomme og mere præcise ved lavere koncentrationer. Denne ændring kan have en betydelig indvirkning på ED'er og sundhedssystemet generelt. Først og fremmest vil anvendelse af den nuværende cutoff-definition for NSTEMI på de nyere hs-cTn-assays frembringe en stigning i prævalensen af ​​NSTEMI, som måske er en sand stigning. Dette vil resultere i, at flere patienter bliver indlagt og får højrisikobehandlinger, men med ukendte overordnede ændringer i morbiditet og dødelighed. For det andet tyder nyere beviser på, at de nyere assays kan hjælpe med at diagnosticere MI tidligere, og inkrementelle hs-cTn-målinger er potentielt prognostiske for fremtidige kardiovaskulære hændelser (CVE) inklusive død. Derfor har denne uundgåelige ændring i assays potentialet til at understrege nuværende sundhedsressourcer eller væsentligt forbedre ACS-diagnose og efterfølgende resultater. Den primære barriere for at opnå optimal klinisk fordel ved implementeringen af ​​hs-cTn er den nuværende mangel på information. Specifikt er undersøgelserne af hs-cTn-assay cutoffs for tidlig MI-diagnose i nordamerikanske populationer begrænsede, og publiceret forskning om hs-cTn-assays for risikostratificering i ED er ikke-eksisterende.

Efterforskernes primære mål er at bestemme, hvilke hs-cTn-koncentration(er) der er mest forudsigende for et sammensat resultat af CVE over tid hos ED-patienter med ACS-symptomer. I den samme population vil efterforskerne også afgøre, om en tidlig ændring i cTn- og hs-cTn-koncentrationer er mere prædiktiv end de maksimale cTn- og hs-cTn-koncentrationer af det sammensatte resultat over tid. Efterforskernes hensigt er, at læger vil være i stand til at anvende de prognostiske cTn og hs-cTn cutoffs fra deres undersøgelsesresultater for at ordinere de mest tidsegnede interventioner til deres patienter. Den forventede effekt af generaliseret anvendelse af efterforskerne er positive ændringer i patientsikkerhed, overlevelse, sekundær ACS-forebyggelse og endda ED-overfyldning.