Optimale Troponin-Grenzwerte für ACS in der Notaufnahme (ROMI-3)

Myokardischämie ist eine Verringerung des koronaren Blutflusses, der nicht ausreicht, um den Bedarf der Herzzellen (Myokardozyten) zu decken. Eine längere Ischämie führt zu einer Schädigung der Myokardozyten, zum Tod und zu Nekrose, d. h. einem Myokardinfarkt (MI). Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die zu einer Myokardischämie führen, sind weltweit eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität. Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Spektrum klinischer Erscheinungsformen einer akuten Myokardischämie, das vom ST-Hebungs-MI (STEMI) über Nicht-STEMI (NSTEMI) bis hin zur instabilen Angina pectoris (UA) reicht. Da ACS ein hohes Sterberisiko mit sich bringt, ist die Behandlung zeitkritisch und Verzögerungen bei der Diagnose und endgültigen Versorgung können die Überlebensrate verkürzen. Allerdings erfordert auch das mit der Behandlung verbundene Risiko von Blutungen, Schlaganfällen und Tod eine genaue Diagnose des ACS.

Brustschmerzen sind das häufigste Symptom von ACS und die Hauptursache für Notaufnahmen bei Menschen mittleren Alters und die zweithäufigste Beschwerde in anderen Altersgruppen. In Kanada sind es bis zu 500.000 Notaufnahmebesuche und in Kanada sind es 5 Millionen die Vereinigten Staaten von Amerika (USA) jedes Jahr. Im Jahr 2005 stieg die Zahl der Notaufnahmebesuche wegen Brustschmerzen im Vergleich zum letzten Jahrzehnt um 20 %, und da das Durchschnittsalter der Bevölkerung in der westlichen Welt im nächsten Jahrzehnt steigt, werden Notaufnahmen mehr Patienten mit Brustschmerzen als je zuvor auf ACS untersuchen.

Da Brustschmerzen eine häufige Beschwerde und ein Symptom vieler Nicht-ACS-Erkrankungen sind, ist die Diagnose von ACS eine Herausforderung. STEMI wird durch spezifische Befunde im Elektrokardiogramm (EKG) diagnostiziert, wohingegen NSTEMI und UA aufgrund der Ähnlichkeit der Symptome und der vorübergehenden oder unspezifischen EKG-Befunde zum Zeitpunkt der Präsentation klinisch nicht zu unterscheiden sind. Die Unterscheidung zwischen NSTEMI und der weniger schweren UA basiert darauf, ob die ischämische Myokardschädigung schwerwiegend genug ist, um nachweisbare Konzentrationen eines Myokardiozyten-spezifischen Proteins, kardiales Troponin (cTn), freizusetzen. Daher wird bei Patienten mit ACS-Symptomen und einem nicht diagnostischen EKG ein NSTEMI diagnostiziert, wenn ihr Troponinspiegel über der Grenzwertkonzentration liegt, während bei ähnlichen Patienten mit Troponinspiegeln unter dem Grenzwert eine UA diagnostiziert wird, beide jedoch zur Behandlung zugelassen werden. Patienten mit atypischen Symptomen und cTn-Konzentrationen unterhalb des Grenzwerts stellen jedoch ein klinisches Dilemma dar und werden in der Regel aus der Notaufnahme entlassen, ohne dass sie behandelt werden oder sich ihres Risikos eines ACS-bedingten Ereignisses innerhalb der nächsten Tage, Wochen oder Monate bewusst sind.

Innerhalb des nächsten Jahres werden viele kanadische Labore ihre aktuellen cTn-Tests durch die neuen hochempfindlichen kardialen Troponin-Assays (hs-cTn) ersetzen, die bei niedrigeren Konzentrationen analytisch empfindlicher und präziser sind. Diese Änderung könnte erhebliche Auswirkungen auf EDs und das Gesundheitssystem im Allgemeinen haben. In erster Linie wird die Anwendung der aktuellen Cutoff-Definition für NSTEMI auf die neueren hs-cTn-Tests zu einem Anstieg der NSTEMI-Prävalenz führen, der ein echter Anstieg sein kann oder auch nicht. Dies wird dazu führen, dass mehr Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden und Hochrisikotherapien erhalten, allerdings mit unbekannten Gesamtveränderungen bei Morbidität und Mortalität. Zweitens deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass die neueren Tests dazu beitragen können, MI früher zu diagnostizieren, und dass inkrementelle hs-cTn-Messungen potenziell prognostisch für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse (CVE) einschließlich Tod sind. Daher kann diese unvermeidliche Änderung der Assays die aktuellen Ressourcen des Gesundheitswesens belasten oder die ACS-Diagnose und die daraus resultierenden Ergebnisse erheblich verbessern. Das Haupthindernis für die Erzielung eines optimalen klinischen Nutzens aus der Implementierung von hs-cTn ist der derzeitige Mangel an Informationen. Insbesondere sind die Studien zu hs-cTn-Assay-Grenzwerten für die frühe MI-Diagnose in nordamerikanischen Populationen begrenzt und es gibt keine veröffentlichten Forschungsergebnisse zu hs-cTn-Assays zur Risikostratifizierung in der Notaufnahme.

Das Hauptziel des Forschers besteht darin, zu bestimmen, welche hs-cTn-Konzentration(en) am ehesten ein zusammengesetztes Ergebnis von CVE im Laufe der Zeit bei ED-Patienten mit ACS-Symptomen vorhersagen. In derselben Population werden die Forscher auch feststellen, ob eine frühe Änderung der cTn- und hs-cTn-Konzentrationen prädiktiver ist als die maximalen cTn- und hs-cTn-Konzentrationen des zusammengesetzten Ergebnisses im Laufe der Zeit. Die Absicht der Forscher besteht darin, dass Ärzte in der Lage sein werden, die prognostischen cTn- und hs-cTn-Grenzwerte aus ihren Studienergebnissen anzuwenden, um ihren Patienten die zeitgerechtesten Interventionen zu verschreiben. Die von den Forschern erwartete Wirkung einer allgemeinen Anwendung sind positive Veränderungen bei der Patientensicherheit, dem Überleben, der sekundären ACS-Prävention und sogar der Überbelegung der Notaufnahme.