Cutoff ottimali della troponina per ACS nell'ED (ROMI-3)

L'ischemia miocardica è una riduzione del flusso sanguigno coronarico insufficiente per la richiesta delle cellule cardiache (miocardiociti). L'ischemia prolungata provoca lesioni del miocardiocita, morte e necrosi, cioè infarto del miocardio (MI). Le malattie cardiovascolari con conseguente ischemia miocardica sono una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. La sindrome coronarica acuta (ACS) è uno spettro di presentazioni cliniche di ischemia miocardica acuta che vanno dall'IM con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) al non-STEMI (NSTEMI) e all'angina instabile (UA). Poiché l'ACS fa presagire un alto rischio di morte, il trattamento è sensibile al tempo e i ritardi nella diagnosi e nelle cure definitive possono ridurre la sopravvivenza. Tuttavia, anche il rischio associato al trattamento di sanguinamento, ictus e morte richiede un'accurata diagnosi di ACS.

Il dolore toracico è il sintomo più comune di ACS ed è la causa principale delle visite al pronto soccorso (DE) da parte delle persone di mezza età e il secondo disturbo più comune in altri gruppi di età che rappresentano fino a 500.000 visite al PS in Canada e 5 milioni in negli Stati Uniti d'America (USA) ogni anno. Nel 2005, il numero di visite in pronto soccorso per dolore toracico è aumentato del 20% rispetto al decennio precedente e, poiché l'età media della popolazione del mondo occidentale aumenta nel prossimo decennio, i pronto soccorso valuteranno più pazienti con dolore toracico per ACS che mai.

Poiché il dolore toracico è un disturbo di presentazione comune e un sintomo di molte condizioni diverse da SCA, la diagnosi di SCA è impegnativa. Lo STEMI viene diagnosticato da specifici risultati dell'elettrocardiogramma (ECG), mentre NSTEMI e UA sono clinicamente indistinguibili a causa della somiglianza dei sintomi e dei risultati transitori o non specifici dell'ECG alla presentazione. La differenziazione di NSTEMI dall'UA meno grave si basa sul fatto che il danno miocardico ischemico sia abbastanza grave da rilasciare concentrazioni rilevabili di una proteina specifica del miocardiocita, la troponina cardiaca (cTn). Pertanto, ai pazienti con sintomi di SCA e un ECG non diagnostico viene diagnosticato un NSTEMI se il loro livello di troponina è superiore alla concentrazione limite, mentre a pazienti simili con livelli di troponina inferiori al limite viene diagnosticata l'UA ma entrambi sono ammessi al trattamento. Tuttavia, i pazienti con sintomi atipici con concentrazioni di cTn al di sotto del cutoff rappresentano un dilemma clinico e di solito vengono dimessi dal pronto soccorso senza alcun trattamento o comprensione del loro rischio di un evento correlato all'SCA nei prossimi giorni, settimane o mesi.

Entro il prossimo anno, molti laboratori canadesi sostituiranno i loro attuali test cTn con i nuovi test della troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTn) che sono analiticamente più sensibili e più precisi a concentrazioni inferiori. Questo cambiamento potrebbe avere un impatto significativo sui PS e sul sistema sanitario in generale. In primo luogo, l'applicazione dell'attuale definizione di cutoff per NSTEMI ai nuovi dosaggi hs-cTn produrrà un aumento della prevalenza di NSTEMI che potrebbe o meno essere un vero aumento. Ciò si tradurrà in più pazienti ricoverati in ospedale e sottoposti a terapie ad alto rischio, ma con cambiamenti complessivi sconosciuti nella morbilità e nella mortalità. In secondo luogo, prove recenti suggeriscono che i test più recenti possono aiutare a diagnosticare l'IM precoce e che le misurazioni incrementali di hs-cTn sono potenzialmente prognostiche per futuri eventi cardiovascolari (CVE), inclusa la morte. Pertanto, questo inevitabile cambiamento nei dosaggi ha il potenziale per stressare le attuali risorse sanitarie o migliorare significativamente la diagnosi di ACS e gli esiti successivi. L'ostacolo principale per ottenere un beneficio clinico ottimale dall'implementazione di hs-cTn è l'attuale mancanza di informazioni. In particolare, gli studi sui valori limite del test hs-cTn per la diagnosi precoce di IM nelle popolazioni nordamericane sono limitati e la ricerca pubblicata sui test hs-cTn per la stratificazione del rischio nell'ED è inesistente.

L'obiettivo primario dei ricercatori è determinare quali concentrazioni di hs-cTn siano più predittive di un esito composito di CVE nel tempo nei pazienti con DE che presentano sintomi di ACS. Nella stessa popolazione, gli investigatori determineranno anche se un cambiamento precoce nelle concentrazioni di cTn e hs-cTn è più predittivo delle concentrazioni di picco di cTn e hs-cTn dell'esito composito nel tempo. L'intenzione dei ricercatori è che i medici saranno in grado di applicare i cutoff prognostici cTn e hs-cTn dai risultati dei loro studi per prescrivere gli interventi più appropriati per i loro pazienti. L'effetto atteso dell'applicazione generalizzata dei ricercatori risulta essere cambiamenti positivi nella sicurezza del paziente, nella sopravvivenza, nella prevenzione secondaria dell'ACS e persino nel sovraffollamento del pronto soccorso.