Optimální mezní hodnoty troponinu pro ACS v ED (ROMI-3)

Ischemie myokardu je snížení koronárního průtoku krve nedostatečné pro potřeby srdečních buněk (myokardiocytů). Prodloužená ischemie má za následek poškození myokardu, smrt a nekrózu, tj. infarkt myokardu (MI). Kardiovaskulární onemocnění vedoucí k ischemii myokardu je hlavní příčinou morbidity a mortality na celém světě. Akutní koronární syndrom (ACS) je spektrum klinických projevů akutní ischemie myokardu od IM s elevace ST (STEMI) po non-STEMI (NSTEMI) a nestabilní anginu pectoris (UA). Protože AKS představuje vysoké riziko úmrtí, léčba je časově citlivá a zpoždění diagnózy a definitivní péče může snížit přežití. Avšak riziko krvácení, mrtvice a úmrtí spojené s léčbou také vyžaduje přesnou diagnózu AKS.

Bolest na hrudi je nejčastějším příznakem AKS a je hlavní příčinou návštěv pohotovostního oddělení (ED) středního věku a druhou nejčastější přítomnou stížností v jiných věkových skupinách, což představuje až 500 000 návštěv ED v Kanadě a 5 milionů v ve Spojených státech amerických (USA) každý rok. V roce 2005 se počet návštěv ED kvůli bolesti na hrudi za předchozí desetiletí zvýšil o 20 %, a jak se střední věk populace západního světa během příští dekády zvyšuje, ED budou posuzovat více pacientů s bolestí na hrudi na AKS než kdy předtím.

Vzhledem k tomu, že bolest na hrudi je častou přítomnou stížností a příznakem mnoha stavů bez AKS, je diagnostika AKS náročná. STEMI je diagnostikován na základě specifických nálezů na elektrokardiogramu (EKG), zatímco NSTEMI a UA jsou klinicky nerozlišitelné kvůli podobnosti symptomů a přechodným nebo nespecifickým nálezům na EKG při prezentaci. Odlišení NSTEMI od méně závažné UA je založeno na tom, zda je ischemické poškození myokardu dostatečně závažné, aby uvolnilo detekovatelné koncentrace proteinu specifického pro myokardiocyty, srdečního troponinu (cTn). Proto je u pacientů se symptomy ACS a nediagnostickým EKG diagnostikována NSTEMI, pokud je jejich hladina troponinu nad mezní koncentrací, zatímco u podobných pacientů s hladinami troponinu pod mezní hodnotou je diagnostikována UA, ale oba jsou přijati k léčbě. Pacienti s atypickými symptomy s koncentracemi cTn pod mezní hodnotou však představují klinické dilema a jsou obvykle propuštěni z ED bez jakékoli léčby nebo pochopení rizika příhody související s AKS během následujících dnů, týdnů nebo měsíců.

Během příštího roku nahradí mnoho kanadských laboratoří své současné testy cTn novými vysoce citlivými testy srdečních troponinů (hs-cTn), které jsou analyticky citlivější a přesnější při nižších koncentracích. Tato změna by mohla mít významný dopad na ED a zdravotnický systém obecně. Za prvé a především, aplikace současné definice cut-off pro NSTEMI na novější testy hs-cTn povede ke zvýšení prevalence NSTEMI, což může, ale nemusí být skutečný nárůst. To povede k většímu počtu pacientů přijatých do nemocnice a léčených vysoce rizikovými terapiemi, ale s neznámými celkovými změnami v morbiditě a mortalitě. Za druhé, nedávné důkazy naznačují, že novější testy mohou pomoci diagnostikovat IM dříve a inkrementální měření hs-cTn jsou potenciálně prognostická pro budoucí kardiovaskulární příhody (CVE) včetně úmrtí. Proto má tato nevyhnutelná změna v testech potenciál zatížit současné zdroje zdravotní péče nebo významně zlepšit diagnostiku AKS a následné výsledky. Primární překážkou pro dosažení optimálního klinického přínosu z implementace hs-cTn je současný nedostatek informací. Konkrétně studie o hraničních hodnotách testu hs-cTn pro časnou diagnostiku IM v severoamerických populacích jsou omezené a publikovaný výzkum testů hs-cTn pro stratifikaci rizika u ED neexistuje.

Primárním cílem výzkumníků je určit, které koncentrace hs-cTn nejvíce predikují složený výsledek CVE v čase u pacientů s ED se symptomy AKS. Ve stejné populaci vyšetřovatelé také určí, zda časná změna v koncentracích cTn a hs-cTn je předpovědnější než maximální koncentrace cTn a hs-cTn složeného výsledku v průběhu času. Záměrem vyšetřovatelů je, aby lékaři byli schopni aplikovat prognostické hraniční hodnoty cTn a hs-cTn ze svých výsledků studie, aby svým pacientům předepsali intervence, které jsou časově nejvhodnější. Očekávaným efektem zobecněné aplikace zkoušejících jsou pozitivní změny v bezpečnosti pacientů, přežití, sekundární prevenci AKS a dokonce přeplnění ED.