Optimale Troponin Cutoffs for ACS i ED (ROMI-3)

Myokardiskemi er en reduksjon i koronar blodstrøm som er utilstrekkelig for behov for hjerteceller (myokardiocytter). Langvarig iskemi resulterer i myokardiocyttskade, død og nekrose, dvs. hjerteinfarkt (MI). Kardiovaskulær sykdom som resulterer i myokardiskemi er en viktig årsak til sykelighet og dødelighet over hele verden. Akutt koronarsyndrom (ACS) er et spekter av kliniske presentasjoner av akutt myokardiskemi som strekker seg fra ST-elevasjon MI (STEMI) til ikke-STEMI (NSTEMI) og ustabil angina (UA). Fordi ACS varsler en høy risiko for død, er behandlingen tidssensitiv og forsinkelser til diagnose og endelig behandling kan redusere overlevelsen. Den behandlingsassosierte risikoen for blødning, hjerneslag og død krever imidlertid også en nøyaktig diagnose av ACS.

Brystsmerter er det vanligste symptomet på ACS og er hovedårsaken til akuttmottak (ED) besøk av middelaldrende og den nest vanligste plagen i andre aldersgrupper som står for opptil 500 000 akuttmottaksbesøk i Canada og 5 millioner i Amerikas forente stater (USA) hvert år. I 2005 økte antall akuttmottaksbesøk for brystsmerter med 20 % i løpet av det foregående tiåret, og ettersom medianalderen for den vestlige verdens befolkning øker i løpet av det neste tiåret, vil akuttmottakere vurdere flere brystsmertepasienter for ACS enn noen gang før.

Fordi brystsmerter er en vanlig klage og et symptom på mange ikke-ACS-tilstander, er diagnosen ACS utfordrende. STEMI diagnostiseres ved spesifikke elektrokardiogram (EKG)-funn, mens NSTEMI og UA er klinisk umulige å skille på grunn av likheten i symptomer og forbigående eller uspesifikke EKG-funn ved presentasjonen. Differensiering av NSTEMI fra den mindre alvorlige UA er basert på om den iskemiske myokardskaden er alvorlig nok til å frigjøre påvisbare konsentrasjoner av et myokardiocyttspesifikt protein, hjertetroponin (cTn). Derfor blir pasienter med ACS-symptomer og et ikke-diagnostisk EKG diagnostisert med NSTEMI hvis troponinnivået er over grensekonsentrasjonen, mens lignende pasienter med troponinnivåer under grensen får diagnosen UA, men begge er innlagt for behandling. Pasienter med atypiske symptomer med cTn-konsentrasjoner under grensen representerer imidlertid et klinisk dilemma og blir vanligvis utskrevet fra akuttmottaket uten noen behandling eller forståelse av risikoen for en ACS-relatert hendelse i løpet av de neste dagene, ukene eller månedene.

I løpet av det neste året vil mange kanadiske laboratorier erstatte sine nåværende cTn-tester med de nye høysensitive hjerte-troponin-analysene (hs-cTn) som er analytisk mer sensitive og mer presise ved lavere konsentrasjoner. Denne endringen kan ha en betydelig innvirkning på ED-er og helsevesenet generelt. Først og fremst vil anvendelse av den nåværende cutoff-definisjonen for NSTEMI på de nyere hs-cTn-analysene gi en økning i prevalensen av NSTEMI som kan være en reell økning eller ikke. Dette vil føre til at flere pasienter legges inn på sykehus og gis høyrisikobehandlinger, men med ukjente generelle endringer i sykelighet og dødelighet. For det andre tyder nyere bevis på at de nyere analysene kan bidra til å diagnostisere MI tidligere, og inkrementelle hs-cTn-målinger er potensielt prognostiske for fremtidige kardiovaskulære hendelser (CVE) inkludert død. Derfor har denne uunngåelige endringen i analyser potensial til å stresse nåværende helseressurser eller forbedre ACS-diagnose og påfølgende resultater betydelig. Den primære barrieren for å oppnå optimal klinisk nytte av implementeringen av hs-cTn er den nåværende mangelen på informasjon. Spesielt er studiene på hs-cTn-analyseavskjæringer for tidlig MI-diagnose i nordamerikanske populasjoner begrenset, og publisert forskning på hs-cTn-analyser for risikostratifisering i ED er ikke-eksisterende.

Undersøkernes primære mål er å bestemme hvilke hs-cTn-konsentrasjoner som er mest prediktive for et sammensatt utfall av CVE over tid hos ED-pasienter med ACS-symptomer. I den samme populasjonen vil etterforskerne også avgjøre om en tidlig endring i cTn- og hs-cTn-konsentrasjoner er mer prediktiv enn de høyeste cTn- og hs-cTn-konsentrasjonene for det sammensatte utfallet over tid. Undersøkernes intensjon er at leger skal kunne bruke prognostiske cTn og hs-cTn cutoffs fra studieresultatene for å foreskrive de mest tidsriktige intervensjonene for sine pasienter. Den forventede effekten av generalisert bruk av etterforskerne er positive endringer i pasientsikkerhet, overlevelse, sekundær ACS-forebygging og til og med ED-overbefolkning.