Visualisatie-beoordelingsschaal opzetten voor MINDER cholecystectomie

Essentieel bij laparoscopische operaties is adequate visualisatie. Helaas is er geen beoordelingssysteem om de mate of kwaliteit van visualisatie te beoordelen. Er zijn veel bijdragende factoren die de kwaliteit helpen of belemmeren. Vergeleken met open chirurgische ingrepen gaan laparoscopische chirurgische ingrepen (laparo-endoscopische single-site (LESS) en conventionele multipoort) gepaard met minder postoperatieve pijn, een lager aantal wondinfecties, kortere ziekenhuisopnames en een verminderde incidentie van late ventrale hernia(1) . Ondanks deze goed gedocumenteerde voordelen van laparoscopische procedures, kan laparoscopie bij bepaalde patiëntenpopulaties een uitdaging zijn. Preoperatieve factoren die bijdragen aan technische problemen bij het uitvoeren van laparoscopische procedures zijn onder meer mannelijk geslacht, androïde lichaamsbouw en body mass index (BMI) van meer dan 30 kg/m2(2). Mannen hebben vaak een androïde lichaamshabitus, waarbij het overtollige lichaamsvet zich concentreert in de peritoneale holte, de intra-abdominale druk verhoogt en zo de intraoperatieve laparoscopische visualisatie vermindert. De intra-abdominale druk gemeten bij patiënten met morbide obesitas is 2-3 keer hoger dan bij niet-obese patiënten. Bovendien worden android body habitus en hoge BMI vaak geassocieerd met een vergrote linkerkwab van de lever. Deze factoren kunnen bijdragen aan de mate van intraoperatieve technische moeilijkheid en moeten worden afgewogen bij de selectie van geschikte patiënten om laparoscopische procedures te ondergaan.

Met name in de vroege periode van de leercurve van de chirurg stellen wij voor de selectiecriteria voor laparoscopische ingrepen van de bovenbuik te beperken tot patiënten met een lage BMI en die niet eerder bovenbuikchirurgie hebben ondergaan. Hoewel een lage BMI een relatief goede voorspeller is van een minder uitdagende laparoscopische procedure, voorspelt een hoge BMI niet noodzakelijkerwijs intraoperatieve technische moeilijkheden. We voorspellen dat de beste methode om de technische moeilijkheid van laparoscopische procedures te bepalen tijdens de intraoperatieve evaluatie is. De belangrijkste beperkende factor bij het bepalen van de technische moeilijkheid van laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) is bijvoorbeeld de grootte en dikte van de linker leverkwab. Een enorm vergrote linkerkwab van de lever vertroebelt het laparoscopische zicht van de gastro-oesofageale overgang en hoek van His, waardoor de gastrojejunale anastomose moeilijk te construeren is. Schwartz et al. ondersteunen dit concept toen ze ontdekten dat een grote lever de belangrijkste reden was voor conversie van laparoscopische naar open RYGBP in een analyse van 1.000 patiënten (2).

Een laparoscopische operatie bestaat uit het maken van kleine gaatjes in het buikvlies, waar vervolgens een camera en chirurgische instrumenten doorheen worden gestoken. De laparoscopisch geplaatste camera is het enige zicht op het operatieveld. Aangezien dit gezichtspunt voortdurend verandert om aan de behoeften van de chirurg tijdens de operatie te voldoen, en omdat het heel anders is dan het exoscopische beeld van de chirurg, moet de chirurg zeer goed getraind zijn om de beelden te interpreteren via het laparoscopische beeld. Voor MINDER operaties wordt een laparoscoop met afbuigbare tip gebruikt om de chirurg te helpen voor beter zicht en minder botsende instrumenten.

De laparoscopische weergave onthult niet in één keer alle structuren die de chirurg nodig heeft om de chirurgische procedure met succes te voltooien. Deze structuren kunnen bijvoorbeeld verborgen zijn achter de peritoneale wand (bijvoorbeeld de urineleider). Deze beperking kan niet alleen leiden tot een minder efficiënte bedrijfsvoering, maar kan ook leiden tot complicaties. Dergelijke structuren kunnen vaak worden geëxtraheerd uit preoperatieve CT/MR-beelden; de chirurg moet deze beelden echter interpreteren en samenvoegen met het laparoscopische beeld. Om dit probleem op te lossen, stellen we een laparoscopisch visualisatiescoresysteem voor op basis van de intraoperatieve kwaliteit van beelden (3).

De impact van spierverslappers op de geïsoleerde buikwand of het middenrifgedrag en het absolute intra-abdominale volume zijn moeilijk te meten. Omgekeerd is de opgeblazen volume-drukverhouding van de buikholte gemakkelijker te meten. Een beschrijving van deze volume-drukrelatie is niet geïdentificeerd in eerdere studies. Klinische gegevens ondersteunen een positieve lineaire correlatie tussen de diepte van de neuromusculaire blokkade en de relaxatie en compliantie van het diafragma en de buikwand (4). Er is een zeer tastbaar en reëel effect van de neuromusculaire blokkade; dit heeft uiteindelijk een directe invloed op de kwaliteit van de visualisatie van het chirurgische veld tijdens een laparoscopische procedure (5). Een constante neuromusculaire blokkade leidt tot gunstige werkomstandigheden voor de chirurg. De opgewekte spierreacties na neurostimulatie kunnen worden geregistreerd door middel van elektromyografie (EMG), mechanomyografie (MMG) en acceleromyografie (AMG). Voor neurostimulatie kunnen in principe verschillende perifere zenuwen worden gebruikt. De EMG registreert het elektrische signaal dat wordt gegenereerd door het spieractiepotentiaal onder de oppervlakte-elektroden. De kracht van de duim na stimulatie kan worden geregistreerd door MMG. De AMG registreert de versnelling van de duim na neurostimulatie. Het EMG-, MMG- en AMG-systeem maakt observatie van de gemeten signalen kwantiteit en kwaliteit mogelijk (6).

We hebben andere relevante factoren geïdentificeerd die de kwaliteit van visualisatie aanzienlijk beïnvloeden tijdens verschillende laparoscopische procedures, waaronder:

1. Duidelijkheid, focus en helderheid:

   De laparoscoop bestaat typisch uit een buitenste ring van optische vezels die worden gebruikt om licht in het lichaam door te laten, en een binnenste kern van staaflenzen die de visuele scène verlichten. Dit wordt vervolgens teruggestuurd naar de camera. Er zijn verschillende soorten laparoscopen verkrijgbaar; ze worden gespecificeerd in termen van totale lengte, aantal staven, diameter en kijkhoek. Over het algemeen geldt: hoe breder het bereik, hoe helderder het resulterende beeld. Lenzen zijn verkrijgbaar in het bereik van 1,9 mm tot 12 mm, maar maten van 5 mm en 10 mm zijn de meest gebruikelijke keuzes voor respectievelijk pediatrische en volwassen patiënten.

2. Breedte van intra-abdominaal veld en verticale ruimte gemeten in centimeters:

   De breedte van het intra-abdominale veld en de verticale ruimte zijn factoren die rechtstreeks verband houden met drukinsufficiëntie en het niveau van de neuromusculaire blokkade.

3. Afleidende factoren:

   Deze specifieke categorie afleidende factoren omvat:

   1. Bloed: de aanwezigheid, vooral in grote hoeveelheden, kan een adequate visualisatie verhinderen.
   2. Rook: unipolaire elektrocauterisatie en/of de bipolaire Maryland-pincet produceren rook bij gebruik. De snelheid van aspiratie en evacuatie hebben ook invloed op de visualisatie.
   3. Verklevingen: de aanwezigheid van intra-abdominale verklevingen, die een juiste identificatie van de anatomische structuren verhindert en verhindert.
   4. Steriel met jodium geïmpregneerd deklaken: het aanbrengen ervan heeft vermoedelijk een negatieve invloed op de buikwand en de diafragmatische compliantie, en kan daarom de visualisatie belemmeren.
   5. Intra-intestinale lucht: de aanwezigheid van lucht in de maag en dunne en dikke darm heeft een nadelige invloed op de grootte van het gezichtsveld. Dit kan worden voorkomen door een adequate preoperatieve darmvoorbereiding en plaatsing van een aspiratie-NG-slang tijdens de anesthesie-inductie.

4. Patiëntspecifieke factoren zoals BMI-waarde en lichaamsgewoonte:

   Onze ervaring is dat een BMI onder de 26 een optimale veldvisualisatie mogelijk maakt. Omgekeerd heeft een BMI van meer dan 26 een negatieve invloed op het gezichtsveld. Echter, een recente studie uitgevoerd door Camani et al. in 2010 toonde aan dat de laparoscopische benadering in de verschillende toepassingen van gynaecologische chirurgie niet significant wordt beïnvloed door BMI in termen van chirurgische resultaten, laparotomieconversiepercentage, intraoperatieve en postoperatieve complicaties en duur van ziekenhuisopname (4). Wij zijn van mening dat visualisatie tijdens operaties waarbij de buikholte betrokken is, negatief wordt beïnvloed door grote hoeveelheden vetweefsel, en daarom zal een visualisatiescoresysteem deze theorie helpen ondersteunen.

5. Type aandoening (kwaadaardig versus goedaardig) waarvoor de laparoscopische procedure wordt uitgevoerd:

   Vanwege veel pathologische factoren, zoals de noodzaak van R0-resecties, de ontdekking van een meer gevorderde ziekte dan verwacht, de aanwezigheid van verklevingen of littekenweefsel van eerdere operaties, kunnen laparoscopische procedures voor kwaadaardige aandoeningen een beter visualisatieveld vereisen dan laparoscopische procedures voor goedaardige aandoeningen. stoornissen.

6. Inadequate en/of slecht ontworpen instrumenten:

   De meeste ontwikkeling van laparoscopische instrumenten is technologiegedreven. Deze benadering van instrumentontwerp houdt niet altijd rekening met de ergonomie van de gebruikers, wat leidt tot een gebruiksonvriendelijk product (4, 5).

7. Technische problemen:

   Een intraoperatieve technische moeilijkheid wordt gedefinieerd als een significante afwijking van de gewone chirurgische ingreep. Alle conversies naar een open operatie en iatrogene darmperforatie tijdens laparoscopische chirurgie zijn voorbeelden van technische moeilijkheden. Veel studies tonen aan dat een technisch probleem tijdens laparoscopisch geassisteerde chirurgie zowel de intra-operatieve als de postoperatieve veiligheid van de patiënt in gevaar brengt.

8. Lichaamshouding van de patiënt tijdens laparoscopische procedure:

Een studie onder leiding van Mulier, J et al. in 2010 aangetoond dat de Trendelenburg-positie voor onderbuikchirurgie en omgekeerde Trendelenburg met buiging van de benen bij de heupen voor bovenbuikchirurgie de werkruimte bij zwaarlijvige patiënten effectief verbeterde, zelfs met volledige spierontspanning (6).

II. Doelstellingen A. Primaire doelstelling De primaire doelstelling is het ontwikkelen van een laparoscopisch visualisatiescoresysteem.

B. Secundaire doelstellingen

De secundaire doelstellingen zijn:

1. Om te bepalen hoe visualisatie wordt beïnvloed door verschillende niveaus van pneumoperitoneum gecorreleerd met neuromusculaire blokkade.
2. Identificeer de factoren die de visualisatie beïnvloeden en bepaal hoe u deze factoren kunt beheren om de visualisatie te optimaliseren.

3. Bepaal of er een statistisch significante correlatie bestaat tussen verschillende graden van visualisatie en de volgende intraoperatieve tijdsintervallen:

   1. chirurgische incisie tot steriel wondverband
   2. steriel wondverband tot extubatie
   3. steriel wondverband naar de patiënt die de operatiekamer verlaat
4. Bepaal of er een statistisch significante correlatie bestaat tussen verschillende graden van visualisatie en postoperatieve pijn.