Trombusreductie in het linker atrium - Effect van dabigatran versus fenprocoumon

Achtergrond en grondgedachte van het onderzoek: Trombi in het linker atrium (LA) worden gevonden bij 2,5 - 18% van de proefpersonen met atriumfibrilleren (AF), afhankelijk van de populatie van de proefpersonen. Personen met LA-trombi hebben een bijzonder verhoogd risico op cerebrale en perifere embolie. Daarom wordt orale antistolling aanbevolen bij die personen. Transoesofageale echocardiografie (TEE) is geschikt en kan LA-trombi visualiseren en detecteren. Craniale magnetische resonantie beeldvorming (MRI) heeft een hoge nauwkeurigheid voor het detecteren van zieke cerebrale mirco-embolie. Bij voortgezette effectieve antistolling met de vitamine K-antagonist (VKA) fenprocoumon hebben we echter aangetoond dat slechts 56% van de LA-trombi verdwijnt tijdens een TEE-observatieperiode van 12 maanden. Na 1 maand was nog maar 16% van de trombi verdwenen. Richtlijnen voor genezende behandeling bevelen echter 4 weken effectieve antistolling aan voorafgaand aan cardioversie, onafhankelijk van LA-trombus. In onze proefpopulatie zou 84% van de LA-trombi nog steeds zijn gepresenteerd na 4 weken VKA-therapie en zou dus een verhoogd risico op trombo-embolie hebben gehad als cardioversie, in overeenstemming met de huidige richtlijnen, zou zijn uitgevoerd. Het is algemeen bekend dat trombine een centrale rol speelt bij de vorming, groei, instandhouding en consolidatie van trombus. Er is aangetoond dat directe trombineremming deze processen blokkeert en leidt tot remming van trombus. In vivo is aangetoond dat het 90% van de voorgevormde, half uur oude trombus vermindert. Dit effect is waarschijnlijk het gevolg van een betere remming van het katalytisch actieve stolselgebonden trombine. Nieuwere orale anticoagulantia, zoals de directe trombineremmer Dabigatran, zijn daarom veelbelovend voor het oplossen van LA-trombi in vergelijking met VKA, dat niet eerder is onderzocht.

Effectiviteitsvariabelen: verkenning van mogelijke verschillen voor de vermindering van de grootte van de trombus in het linker atrium, geëvalueerd door middel van TEE (primair) en stille hersenembolie (secundair) gedetecteerd door craniale MRI bij baseline anf na een behandelde periode van 12 maanden met fenprocoumon of dabigatran om modder te winnen gedetailleerde informatie en om geldige hypothesen te genereren voor verdere klinische onderzoeken.

Overzicht: Dit is een single-center, gerandomiseerd, twee behandelingsgroepen, open, fase IV klinisch onderzoek bij proefpersonen met atriumfibrilleren en linker atriale trombus. Bij bezoek 0 (screeningsbezoek) komen proefpersonen met een trombus in het linker atrium vastgesteld in TEE in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Als de proefpersonen aan alle andere in- en exclusiecriteria voldoen en de geïnformeerde toestemming ondertekenen, kan de baseline craniale MRI worden uitgevoerd, gevolgd door randomisatie naar een van de twee behandelingsgroepen (fenprocoumon of dabigatran) bij bezoek 1 (baselinebezoek). De proefpersonen zullen gedurende 12 maanden worden behandeld met fenprocoumon (INR eenmaal daags aangepast) of Dabigatran 150 mg tweemaal daags. Routinematige klinische follow-upbezoeken worden gedaan in week 4, maand 3, maand 6, maand 9 en maand 12. Follow-up TEE zal worden uitgevoerd na week 4 en maand 12, ook de follow-up craniale MRI bij dit bezoek. Als de proefpersoon werd gerandomiseerd in de VKA-groep, worden routinematig INR-metingen uitgevoerd.