Thrombusreduktion im linken Vorhof – Wirkung von Dabigatran im Vergleich zu Phenprocoumon

Hintergrund und Studienbegründung: Thromben im linken Vorhof (LA) werden je nach Probandenpopulation bei 2,5–18 % der Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) gefunden. Patienten mit LA-Thromben haben ein besonders erhöhtes Risiko für zerebrale und periphere Embolien. Daher wird bei diesen Patienten eine orale Antikoagulation empfohlen. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist geeignet und in der Lage, LA-Thromben sichtbar zu machen und zu erkennen. Die kraniale Magnetresonanztomographie (MRT) weist eine hohe Genauigkeit bei der Erkennung kranker zerebraler Mikroembolien auf. Unter fortgesetzter wirksamer Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon haben wir jedoch gezeigt, dass sich nur 56 % der LA-Thromben während eines 12-monatigen TEE-Beobachtungszeitraums auflösen. Nach einem Monat verschwanden nur 16 % der Thromben. Aktuelle Behandlungsrichtlinien empfehlen jedoch eine 4-wöchige wirksame Antikoagulation vor der Kardioversion, unabhängig von einem LA-Thrombus. In unserer Probandenpopulation wären 84 % der LA-Thromben nach 4-wöchiger VKA-Therapie immer noch aufgetreten und hätten daher ein erhöhtes Thromboembolierisiko gehabt, wenn eine Kardioversion gemäß den aktuellen Leitlinien durchgeführt worden wäre. Es ist bekannt, dass Thrombin eine zentrale Rolle bei der Bildung, dem Wachstum, der Aufrechterhaltung und der Konsolidierung von Thrombus spielt. Es wurde gezeigt, dass die direkte Thrombinhemmung diese Prozesse blockiert und zur Thrombushemmung führt. In vivo wurde gezeigt, dass es den vorgebildeten, eine halbe Stunde alten Thrombus um 90 % reduziert. Dieser Effekt ist wahrscheinlich auf eine bessere Hemmung des katalytisch aktiven, im Gerinnsel gebundenen Thrombins zurückzuführen. Neuere orale Antikoagulanzien wie der direkte Thrombininhibitor Dabigatran sind daher im Vergleich zu VKA, was bisher noch nicht untersucht wurde, sehr vielversprechend für die Auflösung von LA-Thromben.

Wirksamkeitsvariablen: Untersuchung möglicher Unterschiede für die Verringerung der Thrombusgröße im linken Vorhof, bewertet durch TEE (primär) und stille zerebrale Embolie (sekundär), erkannt durch kraniales MRT zu Studienbeginn und nach einer 12-monatigen Behandlungsperiode mit Phenprocoumon oder Dabigatran zur Gewinnung von Blut detaillierte Informationen zu sammeln und valide Hypothesen für weitere klinische Studien zu generieren.

Überblick: Dies ist eine monozentrische, randomisierte, offene klinische Phase-IV-Studie mit zwei Behandlungsgruppen bei Probanden mit Vorhofflimmern und Thrombus im linken Vorhof. Bei Besuch 0 (Screening-Besuch) sind Probanden mit einem im TEE festgestellten Thrombus im linken Vorhof zur Teilnahme an der Studie berechtigt. Wenn die Probanden alle anderen Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen und die Einverständniserklärung unterzeichnen, kann die Basis-MRT des Schädels durchgeführt werden, gefolgt von einer Randomisierung in eine der beiden Behandlungsgruppen (Phenprocoumon oder Dabigatran) bei Besuch 1 (Basisbesuch). Die Probanden werden 12 Monate lang mit Phenprocoumon (INR einmal täglich angepasst) oder Dabigatran 150 mg zweimal täglich behandelt. Routinemäßige klinische Nachuntersuchungen werden in Woche 4, Monat 3, Monat 6, Monat 9 und Monat 12 durchgeführt. Die Nachuntersuchung TEE wird nach Woche 4 und Monat 12 sowie die Nachuntersuchung des kranialen MRT bei diesem Besuch durchgeführt. Wenn das Subjekt in die VKA-Gruppe randomisiert wurde, werden routinemäßig INR-Messungen durchgeführt.