Redukcja skrzepliny w lewym przedsionku - wpływ dabigatranu w porównaniu z fenprokumonem

Podłoże i uzasadnienie badania: Zakrzepy w lewym przedsionku (LA) stwierdza się u 2,5–18% pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), w zależności od populacji pacjentów. Osoby ze skrzeplinami w LA mają szczególnie zwiększone ryzyko zatorowości mózgowej i obwodowej. W związku z tym u tych osób zaleca się doustne leczenie przeciwzakrzepowe. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest odpowiednia i umożliwia uwidocznienie i wykrycie skrzeplin w LA. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego czaszki (MRI) charakteryzuje się wysoką dokładnością w wykrywaniu niewydolnej mikrozatorowości mózgowej. Jednak przy ciągłym skutecznym leczeniu przeciwzakrzepowym antagonistą witaminy K (VKA) fenprokumonem wykazaliśmy, że tylko 56% skrzeplin w LA ustępuje podczas 12-miesięcznego okresu obserwacji TEE. Po 1 miesiącu zniknęło tylko 16% skrzeplin. Jednak wytyczne dotyczące leczenia wyleczalnego zalecają 4-tygodniową skuteczną antykoagulację przed kardiowersją, niezależnie od skrzepliny w LA. W badanej przez nas populacji 84% skrzeplin w LA nadal występowałoby po 4 tygodniach leczenia VKA, a zatem wiązałoby się ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, gdyby wykonano kardiowersję zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Powszechnie wiadomo, że trombina odgrywa kluczową rolę w tworzeniu, wzroście, utrzymywaniu i konsolidacji skrzepliny. Wykazano, że bezpośrednie hamowanie trombiny blokuje te procesy i prowadzi do hamowania skrzepliny. Wykazano, że in vivo zmniejsza 90% wstępnie uformowanej, półgodzinnej skrzepliny. Efekt ten jest prawdopodobnie spowodowany lepszym hamowaniem katalitycznie aktywnej trombiny związanej ze skrzepem. Nowsze doustne antykoagulanty, takie jak bezpośredni inhibitor trombiny Dabigatran, są zatem bardzo obiecujące w usuwaniu zakrzepów w LA w porównaniu z VKA, co nie było wcześniej badane.

Zmienne skuteczności: Wyjaśnienie możliwych różnic w zakresie zmniejszenia wielkości skrzepliny w lewym przedsionku ocenianej za pomocą TEE (pierwotnej) i niemej zatorowości mózgowej (wtórnej) wykrytej za pomocą rezonansu magnetycznego czaszki na początku badania i po 12-miesięcznym okresie leczenia fenprokumonem lub dabigatranem w celu uzyskania mire szczegółowych informacji i generowania ważnych hipotez do dalszych badań klinicznych.

Omówienie: Jest to jednoośrodkowe, randomizowane, otwarte badanie kliniczne fazy IV, prowadzone w dwóch grupach terapeutycznych, z udziałem pacjentów z migotaniem przedsionków i zakrzepicą w lewym przedsionku. Podczas wizyty 0 (wizyta przesiewowa) pacjenci ze skrzepliną w lewym przedsionku stwierdzoną w TEE kwalifikują się do włączenia do badania. Jeśli uczestnicy spełniają wszystkie inne kryteria włączenia i wykluczenia i podpiszą świadomą zgodę, można wykonać wyjściowy MRI czaszki, a następnie randomizować do jednej z dwóch grup leczenia (fenprokumon lub dabigatran) podczas wizyty 1 (wizyta wyjściowa). Pacjenci będą leczeni przez 12 miesięcy fenprokumonem (skorygowany INR raz dziennie) lub dabigatranem 150 mg dwa razy dziennie. Rutynowe kliniczne wizyty kontrolne będą przeprowadzane w 4 tygodniu, 3 miesiącu, 6 miesiącu, 9 miesiącu i 12 miesiącu. Kontrolne TEE zostanie wykonane po 4 tygodniu i 12 miesiącu, a także kontrolne MRI czaszki podczas tej wizyty. Jeśli pacjent został losowo przydzielony do grupy otrzymującej VKA, zostaną rutynowo przeprowadzone pomiary INR.