Cardiale bewaking op afstand van patiënten met een hoger risico op de afdeling spoedeisende hulp na ontslag uit het ziekenhuis - een pilotstudie (REMOSYNC)

Syncope is plotseling voorbijgaand bewustzijnsverlies gevolgd door spontaan volledig herstel; het is een veel voorkomend probleem en kan een voorbode zijn van een plotselinge dood. Deze studie zal de vroege identificatie van patiënten met ernstige onderliggende aritmie verbeteren door onze Canadese Syncope Arrhythmia Risk Score (CSARS) te combineren met innovatieve technologie voor monitoring op afstand (buiten het ziekenhuis). Ongeveer 2-3% van de patiënten met ED-syncope krijgt aritmie of sterft door onbekende oorzaak binnen 30 dagen na dispositie van de ED (in de patiënt of buiten het ziekenhuis). Het is de zorg voor occulte aritmie en de bijbehorende mortaliteit die leidt tot langdurige hartbewaking op de SEH, observatie-afdelingen of bij ziekenhuisopname; en grote variaties in onderzoeken en ziekenhuisopnames. Nieuwe en innovatieve technologie heeft monitoring op afstand mogelijk gemaakt voor langere perioden (15-30 dagen) en is betrouwbaar. Met deze technologie kunnen aritmieën live worden verzonden naar een centrale meldkamer, automatisch op basis van het algoritme van het apparaat of door een druk op de knop wanneer patiënten symptomen hebben. Het gebrek aan hulpmiddelen om degenen die risico lopen te identificeren, heeft echter het gebruik van deze nieuwe technologie beperkt om de patiëntresultaten te verbeteren. De CSARS-tool, ontwikkeld om het 30-daagse risico op aritmie/overlijden te voorspellen, toonde aan dat patiënten met een hoger risico (score ≥3) binnen 15 dagen een waargenomen risico van 17,2% op aritmie/overlijden hebben. Het doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) is om de diagnostische opbrengst van een 15-daagse eventmonitor te vergelijken met een 48-uurs holtermonitor (gebruikelijke zorg) bij syncopepatiënten met een hoger risico die naar huis werden ontslagen op 10 Canadese SEH's.

Context: Momenteel wordt alleen holterbewaking (registreert alle hartslagen) gedurende 1-2 dagen gebruikt en worden geen langdurige bewakingsapparaten gebruikt voor aritmiedetectie. De meerderheid van syncopepatiënten wordt niet gecontroleerd als ze symptomatisch zijn. Aritmieën worden alleen gedetecteerd als ze duidelijk worden wanneer patiënten hulp zoeken. De onderzoekers hebben onlangs een multicenter prospectieve syncope-studie afgerond en de Canadian Syncope Arrhythmia Risk Score (CSARS) ontwikkeld. Onze resultaten laten zien dat de meest ernstige aandoeningen binnen de eerste paar uur op de SEH worden geïdentificeerd bij patiënten met een laag en matig risico, terwijl bij niet-laagrisicopatiënten het risico op aritmie hoog blijft tot 15 dagen, wat de noodzaak van langdurige monitoring aangeeft.

Eerdere studies en grondgedachte: een kleine gerandomiseerde studie met de oude technologie die activering van de patiënt vereiste voor het vastleggen van aritmie, vond een hogere diagnostische opbrengst dan holter; maar het nut was beperkt vanwege het onvermogen van patiënten om het apparaat na symptomen te activeren. Twee kleine studies van niet-geselecteerde syncopepatiënten, een prospectieve (n=48) en een andere registeranalyse (n=92) vonden een diagnostisch rendement van 30 - 38% bij langdurige monitoring gedurende 7-33 dagen. De diagnostische opbrengst van holter is 1-20% op basis van het risico van ingeschreven patiënten. De rol van langdurige hartbewaking bij ED-syncopepatiënten is niet goed bestudeerd. Alleen holterbewaking wordt momenteel gebruikt, maar inconsistent en wordt een paar dagen later toegepast. Met de technologische vooruitgang veronderstellen de onderzoekers dat 15-daagse monitoring zal leiden tot een hogere diagnostische opbrengst dan holter en zijn van plan de apparaten toe te passen voordat ze worden afgevoerd voor hoogrisicopatiënten die naar huis worden ontslagen.

Doelstellingen: Het primaire doel van de REMOSYNC-studie is het vergelijken van de diagnostische opbrengst (identificatie van aritmie die behandeling of uitsluiting van een aritmische oorzaak vereist) voor de volgende twee strategieën bij patiënten met een hoger risico op ED-syncope die uit de ED naar huis zijn ontslagen: 15-daagse externe cardiale event monitoring (interventie-arm) versus 48-uurs Holter-monitoring (controle-arm) Ontwerp en setting: De studie zal een multicenter, tweearmige, dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) zijn die twee verschillende benaderingen vergelijkt voor het opsporen van ernstige aritmieën bij risicovolle ED-syncopepatiënten die naar huis worden ontslagen. De helft van de studiepatiënten wordt gerandomiseerd naar 15-daagse externe cardiale monitoring (interventiegroep) en de andere helft wordt toegewezen aan 48-uurs Holter-monitoring (controlegroep en huidig ​​​​praktijkpatroon).

Werving van patiënten: Opeenvolgende patiënten die aan opname voldoen en niet aan enige uitsluitingscriteria voldoen, zullen worden benaderd voor werving bij de deelnemende SEH's en worden ingeschreven na geïnformeerde schriftelijke toestemming.

Randomisatie: Patiënten worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 om ofwel een 15-daagse gebeurtenismonitor Cardiofoon (interventie-arm) of een 48-uurs holterbewaking met het MCT-apparaat (controle-arm) te krijgen. Patiënten worden gestratificeerd op basis van de totale CSARS-score: 3-4; 5-6; en 7-8 en toegewezen met behulp van willekeurig gepermuteerde blokken van verschillende lengtes. Toewijzingen worden door een computer gegenereerd door een onafhankelijke statisticus en verborgen door onderzoekspersoneel te laten inloggen op een met een wachtwoord beveiligd Electronic Data Capture (EDC)-systeem dat zich op de website van het coördinatiecentrum bevindt.

Interventie: Geregistreerde patiënten zullen alle poliklinische onderzoeken ondergaan, behalve monitoring (die zal plaatsvinden volgens de randomisatie volgens het studieprotocol) volgens de ontslagnemende arts. Op basis van hun toewijzing krijgen patiënten vóór ontslag naar huis een cardiofoon of het MCT-apparaat. De toewijzing wordt verborgen en de behandelend arts, patiënt, uitkomstbeoordelaar en de onderzoeker worden geblindeerd voor de arm waarin de patiënt wordt gerandomiseerd.

Gegevensverzameling: demografische gegevens van patiënten, medische geschiedenis, CSARS-voorspellers, resultaten van lichamelijk onderzoek en onderzoeken, en de toestand van de patiënt worden verzameld. De volgende apparaatgegevens worden verkregen van de centrale meldkamer: kwaliteit van opnames, apparaatstoring (ritme niet vastgelegd tijdens overlijden of bij symptomatisch), vals alarm als gevolg van artefacten, tijden van patiëntactivering van cardiofoonapparaat vanwege symptomen, eventuele ritmeafwijkingen gedetecteerd tijdens de symptomen, en monitoringrapporten voor patiënten in beide armen. Patiënten zullen tijdens het vervolgbezoek een vragenlijst invullen over eventuele ernstige aandoeningen, hun comfort en hoe veilig ze zich voelden vanwege de hartbewaking.

Post-ED-zorg voor studiepatiënten: Alle patiënten die deelnemen aan de studie zullen worden gekoppeld aan een lokale cardiologiegroep voor urgente en follow-up aan het einde van de studie, indien nodig. Patiënten wordt geadviseerd om gedurende de 15-daagse monitoringperiode een symptomendagboek bij te houden. Patiënten in de cardiofoonarm hebben de mogelijkheid om het ritme door te geven wanneer symptomatische en symptoom-ritmecorrelatie worden gerapporteerd. Patiënten wordt geadviseerd om de apparaten en het symptoomdagboek de volgende werkdag na de 15-daagse controleperiode terug te sturen naar de plaatselijke cardiologiekliniek of het SEH-onderzoeksteam. Alle monitoringrapporten worden binnen 24 uur door de centrale meldkamer ingevuld en naar de studiecardioloog gestuurd. Als er ernstige aritmieën worden gedetecteerd, neemt de centrale meldkamer contact op met de patiënt of het familielid en adviseert hen om 911 te bellen om de patiënt naar de SEH te vervoeren. Als er andere hartritmestoornissen worden geconstateerd, geeft de centrale meldkamer een tussentijdse rapportage aan de verzorgende studiecardioloog. De studiecardioloog beslist of dringende follow-up nodig is en binnen welk tijdsbestek een dergelijke follow-up moet plaatsvinden. Voor patiënten in de controle-arm met MCT-apparaat zal het centrale bewakingsstation rapporten verstrekken voor 48-uurs holterbewaking op dag 3 en een ander rapport op dag 16 voor hartbewaking voor dagen 3 tot 15. Patiënten in beide onderzoeksarmen zullen duidelijk worden geïnformeerd om zoals gewoonlijk zorg te zoeken voor symptomen. Alle patiënten zullen gedurende de volledige 15 dagen worden gecontroleerd, ongeacht vroege gedetecteerde aritmieën en zullen aan het einde van de studie worden opgevolgd en verder worden behandeld zoals passend geacht door de cardioloog die verantwoordelijk is voor de zorg voor de patiënt.

Duur van deelname en terugtrekking: Patiënten zullen gedurende 1 jaar na werving actief deelnemen aan de studie. We zijn van plan om een ​​telefonische follow-up van 30 dagen en een koppeling van gezondheidsadministratiegegevens van 1 jaar uit te voeren voor ernstige gevolgen in verband met syncope. Het staat patiënten vrij om zich op elk moment terug te trekken uit het onderzoek zonder opgave van reden en zonder enige boete of verlies van voordelen waar ze recht op hebben en het aantal terugtrekkingen zal worden gecontroleerd. Aangezien deze bewakingsapparatuur echter zal dienen om de angst voor aritmie of overlijden bij patiënten weg te nemen, verwachten de onderzoekers zeer weinig opnames. Er zijn geen beperkingen op medicijnen of procedures tijdens de studieperiode.

Gegevensanalyse: de primaire analyse vindt plaats via intent-to-treat en vergelijkt de diagnostische opbrengst (detectie of uitsluiting van aritmie) aan het einde van 15 dagen met behulp van gegevens van 15-daagse monitoring in de interventie-arm en de 48-uurs holter toezicht houden. Secundaire analyse omvat een analyse per protocol. De Cochran-Mantel-Haenszel-test zal worden gebruikt voor de primaire uitkomst, waarbij wordt gecontroleerd voor de stratificatiefactor (CSARS-score). Het effect van de interventie wordt uitgedrukt als een risicoverschil met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Secundaire analyse omvat multivariabele logistische regressie om te controleren op mogelijke confounders of onevenwichtigheden tussen patiënten in de onderzoeksarmen. Beschrijvende statistieken voor basiskenmerken, alle uitkomsten, apparaatprestaties inclusief falen en patiëntgerichte maatregelen (therapietrouw, comfort en veiligheidsgevoel). Aanvullende analyse omvat vergelijking van gedetecteerde aritmieën waarvoor geen behandeling tussen de groepen nodig was. Er zullen geen tussentijdse analyses op werkzaamheid worden uitgevoerd, maar de onderzoekers zullen de veiligheid van het onderzoek bewaken, zoals beschreven in het gedeelte Data Safety Monitoring Board.

Steekproefomvang: Onze steekproefomvang is 300 patiënten per arm (600 in totaal) bepaald om 80% vermogen te leveren om een ​​absoluut verschil van 10% in diagnostische opbrengst tussen de onderzoeksarmen te detecteren met behulp van een chi-kwadraattest op het significantieniveau van 5%, uitgaande van een control arm event rate van 17% en goed voor 5% verloop. Een verschil van 10% is haalbaar op basis van eerdere onderzoeken die een toename van 18% in diagnostische opbrengst hebben gemeld bij langdurige monitoring.

Data Safety Monitoring Board: Deze onafhankelijke commissie zal bestaan ​​uit een spoedarts, een cardioloog en een biostatisticus van buiten de deelnemende locaties. Deze raad zal verantwoordelijk zijn voor het beschermen van de belangen en veiligheid van proefdeelnemers door tijdens de studieperiode om de 6 maanden ongewenste voorvallen, waaronder sterfgevallen, te beoordelen.

Verwachte bijdragen: Onze studie zal de eerste zijn die risicostratificatie en innovatieve technologie combineert om morbiditeit en mortaliteit te verminderen en de efficiëntie van de gezondheidszorg te verbeteren. Deze studie zal nieuwe kennis creëren over de rol van langdurige live monitoring bij syncopepatiënten met een hoog risico en de toepassing van het apparaat voorafgaand aan ED-ontlading. Aangezien de bewaking live is, is een tijdige behandeling van mogelijk levensbedreigende aritmieën mogelijk en kan deze worden toegepast bij syncopepatiënten die geen risico lopen op ventriculaire aritmie en die uitsluitend in het ziekenhuis zijn opgenomen voor hartbewaking. Dit zal een paradigmaverschuiving betekenen, aangezien patiënten nu thuis kunnen worden gecontroleerd tegen zeer lage kosten, waardoor de SEH en de drukte in het ziekenhuis afnemen. Deze apparaten zullen de angst voor occulte aritmie en overlijden verminderen en zullen de patiëntresultaten verbeteren.