Herzfernüberwachung von Synkopenpatienten in der Notaufnahme mit höherem Risiko nach der Entlassung – eine Pilotstudie (REMOSYNC)

Eine Synkope ist ein plötzlicher vorübergehender Bewusstseinsverlust, gefolgt von einer spontanen vollständigen Genesung; Es ist ein sehr häufiges Problem und kann ein Vorbote eines plötzlichen Todes sein. Diese Studie wird die Früherkennung von Patienten mit schwerwiegenden zugrunde liegenden Arrhythmien verbessern, indem unser Canadian Syncope Arrhythmia Risk Score (CSARS) mit innovativer Fernüberwachungstechnologie (außerhalb des Krankenhauses) kombiniert wird. Ungefähr 2–3 % der ED-Synkopen-Patienten leiden an Arrhythmie oder sterben aus unbekannter Ursache innerhalb von 30 Tagen nach ED-Disposition (stationär oder außerhalb des Krankenhauses). Es ist die Sorge um okkulte Arrhythmie und die damit verbundene Sterblichkeit, die zu einer verlängerten Herzüberwachung in der Notaufnahme, auf Beobachtungseinheiten oder durch Krankenhausaufenthalt führt; und große Unterschiede bei Untersuchungen und Krankenhausaufenthalten. Neue und innovative Technologie hat die Fernüberwachung über längere Zeiträume (15-30 Tage) möglich gemacht und ist zuverlässig. Diese Technologie ermöglicht es, Arrhythmien automatisch basierend auf dem Gerätealgorithmus oder per Knopfdruck live an eine zentrale Überwachungsstation zu übertragen, wenn Patienten symptomatisch sind. Der Mangel an Instrumenten zur Identifizierung von Risikopatienten hat jedoch den Einsatz dieser neuen Technologie zur Verbesserung der Patientenergebnisse eingeschränkt. Das CSARS-Tool, das zur Vorhersage des 30-Tage-Risikos für Arrhythmie/Tod entwickelt wurde, zeigte, dass Patienten mit höherem Risiko (Score ≥ 3) innerhalb von 15 Tagen ein beobachtetes Risiko von 17,2 % für Arrhythmie/Tod aufweisen. Das Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ist es, die diagnostische Ausbeute eines 15-tägigen Ereignismonitors mit einem 48-stündigen Holter-Monitor (übliche Versorgung) bei Synkopenpatienten mit höherem Risiko zu vergleichen, die in 10 kanadischen Notaufnahmen nach Hause entlassen wurden.

Kontext: Derzeit wird nur ein Holter-Monitoring (Aufzeichnung aller Herzschläge) für 1-2 Tage verwendet und Geräte zur Langzeitüberwachung werden nicht zur Erkennung von Arrhythmien verwendet. Die Mehrheit der Synkopenpatienten wird nicht überwacht, wenn sie symptomatisch sind. Arrhythmien werden nur dann erkannt, wenn sie offensichtlich sind, wenn sich Patienten in ärztliche Behandlung begeben. Die Forscher schlossen vor kurzem eine multizentrische prospektive Synkopenstudie ab und entwickelten den Canadian Syncope Arrhythmia Risk Score (CSARS). Unsere Ergebnisse zeigen, dass die schwerwiegendsten Zustände innerhalb der ersten paar Stunden in der Notaufnahme bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko identifiziert werden, während bei Patienten ohne niedriges Risiko das Risiko einer Arrhythmie bis zu 15 Tage hoch bleibt, was auf die Notwendigkeit einer längeren Überwachung hinweist.

Frühere Studien und Begründung: Eine kleine randomisierte Studie mit der alten Technologie, die eine Patientenaktivierung für die Arrhythmieerfassung erforderte, ergab eine höhere diagnostische Ausbeute als Holter; Der Nutzen war jedoch begrenzt, da die Patienten das Gerät nach Symptomen nicht aktivieren konnten. Zwei kleine Studien mit unselektierten Synkopenpatienten, eine prospektive (n=48) und eine andere Registeranalyse (n=92), ergaben eine diagnostische Ausbeute von 30–38 % bei verlängerter Überwachung für 7–33 Tage. Die diagnostische Ausbeute von Holter beträgt 1-20 %, basierend auf dem Risiko der eingeschriebenen Patienten. Die Rolle einer verlängerten Herzüberwachung bei ED-Synkopen-Patienten wurde nicht gut untersucht. Nur Holter-Monitoring wird derzeit verwendet, aber uneinheitlich und wird einige Tage später angewendet. Mit den technologischen Fortschritten gehen die Forscher davon aus, dass eine 15-tägige Überwachung zu einer höheren diagnostischen Ausbeute führen wird als Holter und planen, die Geräte vor der Disposition bei nach Hause entlassenen Hochrisikopatienten einzusetzen.

Ziele: Das primäre Ziel der REMOSYNC-Studie ist der Vergleich der diagnostischen Ausbeute (Identifizierung einer behandlungsbedürftigen Arrhythmie oder Ausschluss einer arrhythmischen Ursache) für die folgenden zwei Strategien bei Synkopenpatienten mit höherem Risiko, die aus der Notaufnahme nach Hause entlassen wurden: 15 Tage externes Herz Ereignisüberwachung (Interventionsarm) im Vergleich zu 48-stündiger Holter-Überwachung (Kontrollarm) Design und Rahmen: Die Studie wird eine multizentrische, zweiarmige, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) sein, in der zwei verschiedene Ansätze zur Erkennung schwerwiegender Arrhythmien bei Hochrisikopatienten verglichen werden ED-Synkopen-Patienten, die nach Hause entlassen werden. Die Hälfte der Studienpatienten wird randomisiert einer 15-tägigen externen Herzüberwachung (Interventionsgruppe) und die andere Hälfte einer 48-stündigen Holter-Überwachung (Kontrollgruppe und aktuelles Praxismuster) zugewiesen.

Patientenrekrutierung: Konsekutivpatienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und keine Ausschlusskriterien erfüllen, werden zur Rekrutierung in den teilnehmenden Notaufnahmen angesprochen und nach informierter schriftlicher Zustimmung aufgenommen.

Randomisierung: Die Patienten werden im Verhältnis 1:1 randomisiert und erhalten entweder einen 15-tägigen Ereignismonitor Cardiophone (Interventionsarm) oder eine 48-stündige Holter-Überwachung mit dem MCT-Gerät (Kontrollarm). Die Patienten werden basierend auf dem CSARS-Gesamtwert stratifiziert: 3-4; 5-6; und 7-8 und unter Verwendung von zufällig permutierten Blöcken unterschiedlicher Länge zugewiesen. Zuordnungen werden von einem unabhängigen Statistiker computergeneriert und verborgen, indem Forschungsmitarbeiter sich in ein passwortgeschütztes elektronisches Datenerfassungssystem (EDC) einloggen, das sich auf der Website des Koordinierungszentrums befindet.

Intervention: Eingeschriebene Patienten erhalten alle ambulanten Untersuchungen mit Ausnahme der Überwachung (die gemäß der Randomisierung gemäß dem Studienprotokoll erfolgt) gemäß dem entlassenden Arzt. Je nach Zuteilung erhalten die Patienten vor der Entlassung nach Hause entweder das Cardiophone oder das MCT-Gerät. Die Zuordnung wird geheim gehalten und der behandelnde Arzt, Patient, Ergebnisbewerter und der Prüfarzt sind blind für den Arm, in den der Patient randomisiert wird.

Datenerhebung: Demografische Daten des Patienten, Krankengeschichte, CSARS-Prädiktoren, Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und Untersuchungen sowie die Disposition des Patienten werden erfasst. Die folgenden Gerätedaten werden von der zentralen Überwachungsstation erhalten: Qualität der Aufzeichnungen, Gerätefehler (Rhythmus wird während des Todes oder bei Symptomen nicht erfasst), Fehlalarme aufgrund von Artefakten, Zeiten der Patientenaktivierung des Kardiophongeräts aufgrund von Symptomen, etwaige Rhythmusanomalien während der Symptome erkannt, und Überwachungsberichte für Patienten in beiden Armen. Die Patienten füllen während des Nachsorgebesuchs einen Fragebogen zu schwerwiegenden Erkrankungen, ihrem Wohlbefinden und ihrer Sicherheit durch die Herzüberwachung aus.

Post-ED-Versorgung von Studienpatienten: Alle in die Studie aufgenommenen Patienten werden für dringende Nachuntersuchungen und Nachsorgen am Ende der Studie nach Bedarf mit einer lokalen Kardiologiegruppe verbunden. Den Patienten wird geraten, während des 15-tägigen Überwachungszeitraums ein Tagebuch der Symptome zu führen. Patienten im Kardiophon-Arm haben die Möglichkeit, den Rhythmus zu übertragen, wenn Symptomatik und Symptom-Rhythmus-Korrelation gemeldet werden. Den Patienten wird empfohlen, die Geräte und das Symptomtagebuch am nächsten Werktag nach Ablauf der 15-tägigen Überwachungsperiode an die örtliche Kardiologieklinik oder das ED-Forschungsteam zurückzugeben. Alle Überwachungsberichte werden von der zentralen Überwachungsstation innerhalb von 24 Stunden ausgefüllt und an den Studienkardiologen gesendet. Wenn schwerwiegende Arrhythmien festgestellt werden, wird die zentrale Überwachungsstation den Patienten oder das Familienmitglied kontaktieren und ihnen raten, 911 anzurufen, damit der Patient in die Notaufnahme transportiert wird. Wenn andere Arrhythmien festgestellt werden, erstellt die zentrale Überwachungsstation einen Zwischenbericht an den betreuenden Studienkardiologen. Der Studienkardiologe entscheidet über die Notwendigkeit einer dringenden Nachsorge und den Zeitrahmen, innerhalb dessen eine solche Nachsorge erfolgen sollte. Für Patienten im Kontrollarm mit MCT-Gerät erstellt die zentrale Überwachungsstation Berichte für die 48-Stunden-Holter-Überwachung am Tag 3 und einen weiteren Bericht am Tag 16 für die Herzüberwachung für die Tage 3 bis 15. Patienten in beiden Studienarmen werden klar darauf hingewiesen sich wie gewohnt bei Symptomen behandeln lassen. Alle Patienten werden für die gesamten 15 Tage überwacht, unabhängig davon, ob frühe Arrhythmien erkannt wurden, und werden am Ende der Studie nachverfolgt und weiter behandelt, wie es der für die Betreuung des Patienten verantwortliche Kardiologe für angemessen hält.

Dauer der Teilnahme und Abmeldung: Die Patienten nehmen nach der Rekrutierung 1 Jahr lang aktiv an der Studie teil. Wir planen, eine 30-tägige telefonische Nachuntersuchung und eine einjährige Verknüpfung der Gesundheitsverwaltungsdaten für schwerwiegende Folgen im Zusammenhang mit Synkopen durchzuführen. Den Patienten steht es frei, die Studie jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne Strafe oder Verlust der ihnen zustehenden Leistungen abzubrechen, und die Anzahl der Abbrüche wird überwacht. Da diese Überwachungsgeräte jedoch dazu dienen sollen, den Patienten Angst vor Herzrhythmusstörungen oder dem Tod zu nehmen, erwarten die Forscher nur sehr wenige Entzugserscheinungen. Während des Studienzeitraums gibt es keine Einschränkungen bei Medikamenten oder Verfahren.

Datenanalyse: Die Primäranalyse erfolgt nach Behandlungsabsicht und vergleicht die diagnostische Ausbeute (Erkennung oder Ausschluss von Arrhythmien) am Ende von 15 Tagen unter Verwendung von Daten aus der 15-tägigen Überwachung im Interventionsarm und dem 48-Stunden-Holter Überwachung. Die Sekundäranalyse umfasst eine Pro-Protokoll-Analyse. Der Cochran-Mantel-Haenszel-Test wird für das primäre Ergebnis verwendet, wobei der Stratifizierungsfaktor (CSARS-Score) kontrolliert wird. Die Wirkung der Intervention wird als Risikodifferenz mit einem Konfidenzintervall von 95 % ausgedrückt. Die Sekundäranalyse umfasst eine multivariable logistische Regression, um potenzielle Confounder oder Ungleichgewichte zwischen Patienten in den Studienarmen zu kontrollieren. Deskriptive Statistik für Baseline-Eigenschaften, alle Ergebnisse, Geräteleistung einschließlich Versagen und patientenzentrierte Maßnahmen (Adhärenz, Komfort- und Sicherheitsgefühl). Eine zusätzliche Analyse umfasst einen Vergleich der erkannten Arrhythmien, die keine Behandlung zwischen den Gruppen erforderten. Es werden keine Zwischenanalysen zur Wirksamkeit durchgeführt, aber die Prüfärzte werden die Sicherheit der Studie überwachen, wie im Abschnitt Data Safety Monitoring Board beschrieben.

Stichprobengröße: Unsere Stichprobengröße beträgt 300 Patienten pro Arm (insgesamt 600), die mit einer Aussagekraft von 80 % ermittelt wurden, um einen absoluten Unterschied von 10 % in der diagnostischen Ausbeute zwischen den Studienarmen unter Verwendung eines Chi-Quadrat-Tests auf dem Signifikanzniveau von 5 % unter der Annahme zu erkennen eine Kontrollarm-Ereignisrate von 17 % und eine Fluktuation von 5 %. Basierend auf früheren Studien, die eine 18 %ige Steigerung der diagnostischen Ausbeute bei längerer Überwachung berichteten, ist ein Unterschied von 10 % machbar.

Data Safety Monitoring Board: Dieses unabhängige Komitee besteht aus einem Notarzt, einem Kardiologen und einem Biostatistiker von außerhalb der teilnehmenden Standorte. Dieses Gremium ist für die Wahrung der Interessen und der Sicherheit der Studienteilnehmer verantwortlich, indem es während des Studienzeitraums alle 6 Monate unerwünschte Ereignisse, einschließlich Todesfälle, überprüft.

Erwartete Beiträge: Unsere Studie wird die erste sein, die Risikostratifizierung und innovative Technologie kombiniert, um Morbidität und Mortalität zu verringern und die Effizienz der Gesundheitsversorgung zu verbessern. Diese Studie wird neue Erkenntnisse über die Rolle einer verlängerten Live-Überwachung bei Hochrisiko-Synkopenpatienten und die Anwendung des Geräts vor der ED-Entlassung schaffen. Da die Überwachung live erfolgt, ist eine rechtzeitige Behandlung potenziell lebensbedrohlicher Arrhythmien möglich und kann bei Synkopenpatienten angewendet werden, bei denen kein Risiko für ventrikuläre Arrhythmien besteht und die nur zur Herzüberwachung ins Krankenhaus eingeliefert werden. Dies stellt einen Paradigmenwechsel dar, da Patienten nun zu sehr niedrigen Kosten zu Hause überwacht werden können, was die Notaufnahme und die Überfüllung von Krankenhäusern verringert. Diese Geräte werden die Angst vor okkulter Arrhythmie und Tod lindern und die Behandlungsergebnisse der Patienten verbessern.