Monitoraggio cardiaco remoto dei pazienti con sincope del pronto soccorso ad alto rischio dopo la dimissione: uno studio pilota (REMOSYNC)

La sincope è un'improvvisa e transitoria perdita di coscienza seguita da un completo recupero spontaneo; è un problema molto comune e può essere un precursore della morte improvvisa. Questo studio aumenterà l'identificazione precoce dei pazienti con grave aritmia sottostante combinando il nostro Canadian Syncope Arrhythmia Risk Score (CSARS) con un'innovativa tecnologia di monitoraggio remoto (fuori dall'ospedale). Circa il 2-3% dei pazienti con sincope in DE soffrirà di aritmia o morirà per causa sconosciuta entro 30 giorni dalla disposizione in DE (in regime di ricovero o fuori dall'ospedale). È la preoccupazione per l'aritmia occulta e la mortalità ad essa associata che porta al monitoraggio cardiaco prolungato in PS, unità di osservazione o per ricovero; e ampie variazioni nelle indagini e nel ricovero. Una tecnologia nuova e innovativa ha reso fattibile il monitoraggio remoto per periodi prolungati (15-30 giorni) ed è affidabile. Questa tecnologia consente di trasmettere in tempo reale le aritmie a una stazione di monitoraggio centrale automaticamente in base all'algoritmo del dispositivo o premendo un pulsante quando i pazienti sono sintomatici. Tuttavia, la mancanza di strumenti per identificare le persone a rischio ha limitato l'uso di questa nuova tecnologia per migliorare i risultati dei pazienti. Lo strumento CSARS, sviluppato per prevedere il rischio di aritmia/morte a 30 giorni, ha mostrato che i pazienti ad alto rischio (punteggio ≥3) hanno un rischio di aritmia/morte osservato del 17,2% entro 15 giorni. Lo scopo di questo studio controllato randomizzato (RCT) è confrontare la resa diagnostica del monitoraggio degli eventi di 15 giorni con il monitoraggio holter di 48 ore (cure abituali) tra i pazienti con sincope ad alto rischio dimessi a casa in 10 ED canadesi.

Contesto: Attualmente, viene utilizzato solo il monitoraggio Holter (registra tutti i battiti cardiaci) per 1-2 giorni e non vengono utilizzati dispositivi di monitoraggio prolungato per il rilevamento dell'aritmia. La maggior parte dei pazienti con sincope non viene monitorata quando è sintomatica. Le aritmie vengono rilevate solo se evidenti quando i pazienti cercano assistenza. I ricercatori hanno recentemente completato uno studio prospettico multicentrico sulla sincope e sviluppato il Canadian Syncope Arrhythmia Risk Score (CSARS). I nostri risultati mostrano che le condizioni più gravi sono identificate entro le prime ore in PS tra i pazienti a basso e moderato rischio mentre per i pazienti non a basso rischio il rischio di aritmia rimane elevato fino a 15 giorni indicando la necessità di un monitoraggio prolungato.

Studi precedenti e fondamento logico: un piccolo studio randomizzato con la vecchia tecnologia che richiedeva l'attivazione del paziente per la cattura dell'aritmia ha riscontrato una resa diagnostica superiore rispetto all'Holter; ma l'utilità era limitata a causa dell'incapacità dei pazienti di attivare il dispositivo dopo i sintomi. Due piccoli studi su pazienti con sincope non selezionati, uno prospettico (n=48) e un altro di analisi di registro (n=92) hanno riscontrato una resa diagnostica del 30-38% con un monitoraggio prolungato per 7-33 giorni. La resa diagnostica dell'Holter è dell'1-20% in base al rischio dei pazienti arruolati. Il ruolo del monitoraggio cardiaco prolungato tra i pazienti con sincope ED non è stato ben studiato. Attualmente viene utilizzato solo il monitoraggio holter, ma in modo incoerente e viene applicato pochi giorni dopo. Con i progressi tecnologici, i ricercatori ipotizzano che il monitoraggio di 15 giorni porterà a una resa diagnostica più elevata rispetto all'holter e prevedono di applicare i dispositivi prima della disposizione per i pazienti ad alto rischio dimessi a casa.

Obiettivi: L'obiettivo primario dello studio REMOSYNC è quello di confrontare la resa diagnostica (identificazione dell'aritmia che richiede il trattamento o l'esclusione di una causa aritmica) per le seguenti due strategie in pazienti con sincope in DE ad alto rischio dimessi a casa dal pronto soccorso: cardiopatia esterna di 15 giorni monitoraggio degli eventi (braccio di intervento) rispetto al monitoraggio Holter di 48 ore (braccio di controllo) Disegno e impostazione: lo studio sarà uno studio randomizzato controllato (RCT) multicentrico a due bracci, in doppio cieco, che confronterà due diversi approcci per rilevare aritmie gravi tra pazienti ad alto rischio Pazienti con sincope ED che vengono dimessi a casa. La metà dei pazienti dello studio sarà randomizzata al monitoraggio cardiaco esterno di 15 giorni (gruppo di intervento) e l'altra metà sarà assegnata al monitoraggio Holter di 48 ore (gruppo di controllo e modello di pratica corrente).

Reclutamento dei pazienti: i pazienti consecutivi che soddisfano l'inclusione e non soddisfano alcun criterio di esclusione verranno contattati per il reclutamento presso gli ED partecipanti e arruolati dopo il consenso informato scritto.

Randomizzazione: i pazienti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 per ricevere un cardiofono per il monitoraggio degli eventi di 15 giorni (braccio di intervento) o un monitoraggio holter di 48 ore con il dispositivo MCT (braccio di controllo). I pazienti saranno stratificati in base al punteggio CSARS totale: 3-4; 5-6; e 7-8 e allocati utilizzando blocchi permutati casualmente di varie lunghezze. Le allocazioni saranno generate al computer da uno statistico indipendente e nascoste facendo accedere il personale di ricerca a un sistema EDC (Electronic Data Capture) protetto da password situato all'interno del sito Web del centro di coordinamento.

Intervento: i pazienti arruolati riceveranno tutte le indagini ambulatoriali ad eccezione del monitoraggio (che avverrà in base alla randomizzazione secondo il protocollo dello studio) secondo il medico dimesso. In base alla loro assegnazione, i pazienti riceveranno Cardiophone o il dispositivo MCT prima della dimissione a casa. L'assegnazione sarà nascosta e il medico curante, il paziente, il valutatore dell'esito e lo sperimentatore saranno accecati dal braccio in cui il paziente è randomizzato.

Raccolta dati: verranno raccolti i dati demografici del paziente, la storia medica, i predittori di CSARS, i risultati dell'esame fisico e delle indagini e la disposizione del paziente. I seguenti dati del dispositivo saranno ottenuti dalla stazione di monitoraggio centrale: qualità delle registrazioni, guasto del dispositivo (ritmo non acquisito durante la morte o quando sintomatico), falsi allarmi dovuti ad artefatti, tempi di attivazione del dispositivo cardiofono del paziente a causa di sintomi, eventuali anomalie del ritmo rilevati durante i sintomi e rapporti di monitoraggio per i pazienti in entrambe le braccia. I pazienti compileranno un questionario durante la visita di follow-up riguardante eventuali gravi condizioni sofferte, il loro comfort e quanto si sentivano sicuri grazie al monitoraggio cardiaco.

Assistenza post-ED dei pazienti in studio: tutti i pazienti arruolati nello studio saranno collegati a un gruppo di cardiologia locale per qualsiasi follow-up urgente e alla fine dello studio, se necessario. Ai pazienti verrà consigliato di tenere un diario dei sintomi durante il periodo di monitoraggio di 15 giorni. I pazienti nel braccio del cardiofono avranno la possibilità di trasmettere il ritmo quando verrà segnalata la correlazione sintomatica e sintomo-ritmo. Ai pazienti verrà consigliato di restituire i dispositivi e il diario dei sintomi alla clinica cardiologica locale o al team di ricerca ED il giorno lavorativo successivo al periodo di monitoraggio di 15 giorni. Tutti i rapporti di monitoraggio saranno completati dalla stazione di monitoraggio centrale entro 24 ore e inviati al cardiologo dello studio. Se vengono rilevate gravi aritmie, la stazione di monitoraggio centrale contatterà il paziente o il familiare e consiglierà loro di chiamare il 911 per il trasporto del paziente al pronto soccorso. Se vengono identificate altre aritmie, la stazione di monitoraggio centrale fornirà un rapporto intermedio al cardiologo dello studio che fornisce assistenza. Il cardiologo dello studio deciderà la necessità di un follow-up urgente e la tempistica entro la quale tale follow-up dovrebbe avvenire. Per i pazienti nel braccio di controllo con dispositivo MCT, la stazione di monitoraggio centrale fornirà rapporti per il monitoraggio Holter di 48 ore il giorno 3 e un altro rapporto il giorno 16 per il monitoraggio cardiaco per i giorni da 3 a 15. I pazienti in entrambi i bracci dello studio saranno chiaramente avvisati cercare assistenza per i sintomi come al solito. Tutti i pazienti saranno monitorati per l'intero periodo di 15 giorni indipendentemente dalle aritmie precoci rilevate e avranno un follow-up di fine studio e un'ulteriore gestione come ritenuto appropriato dal cardiologo responsabile della cura del paziente.

Durata della partecipazione e ritiro: i pazienti parteciperanno attivamente allo studio per 1 anno dopo il reclutamento. Abbiamo in programma di condurre un follow-up telefonico di 30 giorni e un collegamento dei dati amministrativi sanitari di 1 anno per esiti gravi correlati alla sincope. I pazienti saranno liberi di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza fornire alcuna motivazione e senza alcuna penalità o perdita dei benefici a cui hanno diritto e il numero dei ritiri sarà monitorato. Tuttavia, poiché questi dispositivi di monitoraggio serviranno a placare la paura dell'aritmia o della morte tra i pazienti, i ricercatori si aspettano pochissimi ritiri. Non ci saranno restrizioni su farmaci o procedure durante il periodo di studio.

Analisi dei dati: l'analisi primaria sarà per intent-to-treat e confronterà la resa diagnostica (rilevamento o esclusione dell'aritmia) alla fine dei 15 giorni utilizzando i dati del monitoraggio di 15 giorni nel braccio di intervento e l'Holter di 48 ore monitoraggio. L'analisi secondaria includerà un'analisi per protocollo. Il test di Cochran-Mantel-Haenszel verrà utilizzato per l'outcome primario, controllando il fattore di stratificazione (punteggio CSARS). L'effetto dell'intervento sarà espresso come differenza di rischio con un intervallo di confidenza del 95%. L'analisi secondaria includerà la regressione logistica multivariata per controllare potenziali fattori di confusione o squilibri tra i pazienti nei bracci dello studio. Statistiche descrittive per le caratteristiche di base, tutti i risultati, le prestazioni del dispositivo inclusi i guasti e le misure centrate sul paziente (aderenza, comfort e sensazione di sicurezza). Ulteriori analisi includeranno il confronto delle aritmie rilevate che non hanno richiesto trattamento tra i gruppi. Non verranno eseguite analisi intermedie per l'efficacia, ma gli investigatori monitoreranno la sicurezza dello studio come dettagliato nella sezione del Comitato di monitoraggio per la sicurezza dei dati.

Dimensione del campione: la nostra dimensione del campione è di 300 pazienti per braccio (600 in totale) determinati a fornire l'80% di potenza per rilevare una differenza assoluta del 10% nella resa diagnostica tra i bracci dello studio utilizzando un test del chi quadrato al livello di significatività del 5% assumendo un tasso di eventi del braccio di controllo del 17% e pari al 5% di attrito. Una differenza del 10% è fattibile sulla base di studi precedenti che hanno riportato un aumento del 18% della resa diagnostica con un monitoraggio prolungato.

Comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati: questo comitato indipendente sarà composto da un medico di emergenza, un cardiologo e un biostatistico esterni ai siti partecipanti. Questo consiglio sarà responsabile della salvaguardia degli interessi e della sicurezza dei partecipanti allo studio esaminando gli eventi avversi, inclusi i decessi, ogni 6 mesi durante il periodo di studio.

Contributi previsti: il nostro studio sarà il primo a combinare la stratificazione del rischio e la tecnologia innovativa per ridurre la morbilità e la mortalità e migliorare l'efficienza sanitaria. Questo studio creerà nuove conoscenze sul ruolo del monitoraggio dal vivo prolungato tra i pazienti con sincope ad alto rischio e l'applicazione del dispositivo prima della dimissione in PS. Poiché il monitoraggio è in tempo reale, è possibile una gestione tempestiva delle aritmie potenzialmente letali e può essere applicata a pazienti con sincope non a rischio di aritmia ventricolare e ricoverati in ospedale esclusivamente per il monitoraggio cardiaco. Ciò rappresenterà un cambio di paradigma poiché ora i pazienti possono essere monitorati a casa a un costo molto basso, riducendo l'affollamento dei pronto soccorso e degli ospedali. Questi dispositivi allevieranno i timori di aritmia occulta e morte e miglioreranno i risultati dei pazienti.