Abdominale hernia bij cirrotische patiënten: operatie of conservatieve behandeling?

Buikwandhernia's komen vaak voor bij patiënten met cirrose. De incidentie van navelbreuken bereikt meer dan 20% bij gecompenseerde cirrose en zelfs 40% bij patiënten met ascites. Verschillende risicofactoren verklaren de ontwikkeling van navelbreuk bij deze patiënten, zoals verhoogde intra-abdominale druk veroorzaakt door ascites; abdominale aponeurose zwakte als gevolg van sarcopenie; en rekanalisatie van de navelstrengader. Deze hernia's ontwikkelen grote herniale zakjes, vooral wanneer ascites aanwezig is. Al deze risicofactoren verklaren ook hun hoge complicatiepercentage als gevolg van de ontwikkeling van decubitus, huidruptuur, asciteslekkage en bacteriële peritonitis. Bovendien is pijn een veelvoorkomend geassocieerd symptoom.

Inguinale hernia's ontwikkelen zich ook als gevolg van hogere intra-abdominale druk als gevolg van ascites; ze resulteren vaak in grote herniazakjes die het scrotum bereiken. Bovendien zijn dergelijke grote hernia's verantwoordelijk voor verminderde mobiliteit en kwaliteit van leven.

De ideale behandeling zou zijn om zowel de buikwandhernia als de onderliggende leverziekte te corrigeren. Er zijn echter onvoldoende leverdonoren, waardoor de wachtlijst voor levertransplantatie (LT) steeds langer wordt. Dit verklaart waarom de meeste buikwandhernia's bij patiënten met cirrose meerdere jaren onbehandeld blijven.

Daarom worden de meeste cirrotische herniapatiënten conservatief gevolgd, waarbij de chirurgische behandeling wordt gereserveerd wanneer complicaties optreden. Een dergelijke afwachtende houding wordt verklaard door de hoge postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. Hoewel een spoedoperatie bij dergelijke patiënten een hogere morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengt in vergelijking met electieve hernia-operaties.

Er is geen prospectieve studie gerapporteerd waarin de incidentie van complicaties wordt vergeleken bij patiënten met cirrotische hernia die net zijn geobserveerd of een electieve operatie hebben ondergaan. Het doel van deze studie is het analyseren van de resultaten van de chirurgische behandeling van buikwandhernia's bij patiënten met cirrose.

Er werd een prospectieve studie uitgevoerd bij patiënten met gedocumenteerde cirrose en abdominale hernia die werden gevolgd op de afdeling Levertransplantatie van de Universiteit van São Paulo in de periode januari 2009 tot november 2014. Alle patiënten die deelnamen aan het onderzoek ondertekenden een geïnformeerde toestemming. Op dat moment werden ze gerandomiseerd voor electief herniaherstel of klinische follow-up in overeenstemming met hun Child-Pugh (CTP) status. Patiënten die tijdens observatie lokale hernia-complicaties ontwikkelden, ondergingen een noodhernia-operatie.

Cirrose werd gediagnosticeerd door levertesten en bevestigd met leverbeeldvorming of biopsie. Buikwandhernia's werden gediagnosticeerd door lichamelijk onderzoek en indien nodig echografie en/of CT-scans.

Alle patiënten werden behandeld voor hun leverziekte met behulp van geïndividualiseerde laboratoriumtests, endoscopisch onderzoek en echografie. Patiënten met gedecompenseerde leverziekte werden medisch geoptimaliseerd met behulp van diuretica om de ascites onder controle te houden.

De bestudeerde variabelen waren: leeftijd, geslacht, etiologie van leverziekte, CTP-classificatie, MELD-score (model van eindstadium leverziekte), ascites, behoefte aan paracentese, diabetes mellitus, nierfalen en abdominale hernia-type, morbiditeit en mortaliteit. Bij patiënten die een operatie ondergingen, werden ook de duur van het verblijf in het ziekenhuis, postoperatieve complicaties, de graad van complicaties dienovereenkomstig Clavien en infectie geregistreerd. Er werd rekening gehouden met postoperatieve mortaliteit tot 30 dagen. Eindpunten van de studie waren overlijden, hernia-recidief of LT.

Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van de Universiteit van Sao Paulo.

Afwachten was vóór dit onderzoek het bepleite beleid.