Przepuklina brzuszna u pacjentów z marskością wątroby: operacja czy leczenie zachowawcze?

Przepukliny ściany brzucha są częste u pacjentów z marskością wątroby. Częstość występowania przepuklin pępkowych sięga ponad 20% w wyrównanej marskości wątroby i nawet 40% u pacjentów z wodobrzuszem. Kilka czynników ryzyka wyjaśnia rozwój przepukliny pępkowej u tych pacjentów, takich jak zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej spowodowane wodobrzuszem; osłabienie rozcięgna brzusznego spowodowane sarkopenią; i rekanalizacji żyły pępowinowej. Te przepukliny rozwijają wielkie worki przepuklinowe, zwłaszcza gdy występuje wodobrzusze. Wszystkie te czynniki ryzyka wyjaśniają również wysoki odsetek powikłań z powodu rozwoju odleżyn, pęknięć skóry, wycieku wodobrzusza i bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Ponadto częstym objawem towarzyszącym jest ból.

Przepukliny pachwinowe rozwijają się również z powodu wyższego ciśnienia w jamie brzusznej z powodu wodobrzusza; często powodują, że duże worki przepuklinowe docierają do moszny. Ponadto tak duże przepukliny są odpowiedzialne za ograniczenie ruchomości i jakości życia.

Idealnym leczeniem byłoby skorygowanie zarówno przepukliny ściany brzucha, jak i podstawowej choroby wątroby. Jednak liczba dawców wątroby jest niewystarczająca, więc lista oczekujących na przeszczep wątroby (LT) stale się wydłuża. To wyjaśnia, dlaczego większość przepuklin ściany brzucha u pacjentów z marskością wątroby pozostaje nieleczona przez kilka lat.

Dlatego większość pacjentów z przepukliną marskością wątroby jest obserwowana zachowawczo, a leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane w przypadku wystąpienia powikłań. Takie wyczekiwanie tłumaczy się wysoką chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną. Chociaż pilna operacja u takich pacjentów wiąże się z większą chorobowością i śmiertelnością w porównaniu z planową operacją przepukliny.

Nie ma badań prospektywnych porównujących częstość występowania powikłań u pacjentów z przepukliną marską, którzy są właśnie obserwowani lub poddani planowej operacji. Celem pracy jest analiza wyników leczenia chirurgicznego przepuklin ściany jamy brzusznej u pacjentów z marskością wątroby.

Przeprowadzono prospektywne badanie u pacjentów z udokumentowaną marskością wątroby i przepukliną brzuszną obserwowanych w Klinice Transplantacji Wątroby Uniwersytetu w São Paulo w okresie od stycznia 2009 do listopada 2014. Wszyscy pacjenci włączeni do badania podpisali świadomą zgodę. W tym momencie zostali losowo przydzieleni do planowej naprawy przepukliny lub obserwacji klinicznej zgodnie z ich statusem Child-Pugh (CTP). Pacjenci, u których w trakcie obserwacji rozwinęły się miejscowe powikłania przepukliny, byli operowani w trybie pilnym.

Marskość rozpoznano na podstawie testów wątrobowych i potwierdzono obrazowaniem wątroby lub biopsją. Przepukliny ściany jamy brzusznej rozpoznawano na podstawie badania przedmiotowego oraz badania ultrasonograficznego i/lub tomografii komputerowej, jeśli było to konieczne.

Wszyscy pacjenci byli leczeni z powodu choroby wątroby za pomocą zindywidualizowanych badań laboratoryjnych, badań endoskopowych i ultrasonograficznych. Pacjentów z niewyrównaną chorobą wątroby optymalizowano medycznie za pomocą diuretyków w celu opanowania wodobrzusza.

Badanymi zmiennymi były: wiek, płeć, etiologia choroby wątroby, klasyfikacja CTP, punktacja MELD (model schyłkowej niewydolności wątroby), wodobrzusze, potrzeba paracentezy, cukrzyca, niewydolność nerek i typ przepukliny brzusznej, zachorowalność i śmiertelność. U pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu rejestrowano również długość pobytu w szpitalu, powikłania pooperacyjne, stopień powikłań odpowiednio Claviena oraz infekcję. Śmiertelność pooperacyjną rozpatrywano do 30 dni. Punktami końcowymi badania były zgon, nawrót przepukliny lub LT.

Badanie to zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of University of Sao Paulo.

Poczekaj, a zobaczysz, była zalecana polityka przed tym badaniem.