Ernia addominale nei pazienti cirrotici: intervento chirurgico o trattamento conservativo?

Le ernie della parete addominale sono frequenti nei pazienti cirrotici. L'incidenza dell'ernia ombelicale raggiunge oltre il 20% nella cirrosi compensata e addirittura il 40% nei pazienti con ascite. Diversi fattori di rischio spiegano lo sviluppo dell'ernia ombelicale in questi pazienti, come l'aumento della pressione intra-addominale causata dall'ascite; aponeurosi addominale debolezza dovuta a sarcopenia; e ricanalizzazione della vena ombelicale. Queste ernie sviluppano grandi sacchi erniari, specialmente quando è presente l'ascite. Tutti questi fattori di rischio spiegano anche il loro alto tasso di complicanze dovuto allo sviluppo di ulcere da decubito, rottura della pelle, perdita di ascite e peritonite batterica. Inoltre il dolore è un sintomo associato comune.

Le ernie inguinali si sviluppano anche a causa della maggiore pressione intra-addominale dovuta all'ascite; spesso provocano grandi sacchi erniari che raggiungono lo scroto. Inoltre, ernie così grandi sono responsabili di ridotta mobilità e qualità della vita.

Il trattamento ideale sarebbe quello di correggere sia l'ernia della parete addominale che la malattia epatica sottostante. Tuttavia, i donatori di fegato sono insufficienti, quindi la lista d'attesa per il trapianto di fegato (LT) cresce continuamente. Questo spiega perché la maggior parte delle ernie della parete addominale nei pazienti cirrotici rimangono non trattate per diversi anni.

Pertanto, la maggior parte dei pazienti con ernia cirrotica viene seguita in modo conservativo, riservando il trattamento chirurgico quando si verificano complicanze. Un tal atteggiamento pieno di aspettative è spiegato dalla morbilità postin vigore alta e dalla mortalità. Tuttavia, la chirurgia urgente in tali pazienti impone una maggiore morbilità e mortalità rispetto alla chirurgia elettiva dell'ernia.

Non viene riportato alcuno studio prospettico che confronti l'incidenza delle complicanze nei pazienti con ernia cirrotica appena osservati o sottoposti a chirurgia elettiva. Lo scopo di questo studio è quello di analizzare i risultati del trattamento chirurgico delle ernie della parete addominale in pazienti cirrotici.

È stato condotto uno studio prospettico su pazienti con documentata cirrosi ed ernia addominale che sono stati seguiti presso il Dipartimento di trapianto di fegato dell'Università di San Paolo nel periodo da gennaio 2009 a novembre 2014. Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno firmato un consenso informato. In quel momento sono stati randomizzati per la riparazione elettiva dell'ernia o per il follow-up clinico in base al loro stato Child-Pugh (CTP). I pazienti che hanno sviluppato complicazioni di ernia locale durante l'osservazione sono stati sottoposti a intervento chirurgico di ernia d'urgenza.

La cirrosi è stata diagnosticata mediante test epatici e confermata con imaging epatico o biopsia. Le ernie della parete addominale sono state diagnosticate mediante esame fisico ed ecografia e/o TAC quando necessario.

Tutti i pazienti sono stati gestiti per la loro malattia epatica utilizzando test di laboratorio individualizzati, esami endoscopici ed ecografici. I pazienti con malattia epatica scompensata sono stati ottimizzati dal punto di vista medico utilizzando diuretici per controllare l'ascite.

Le variabili studiate erano: età, sesso, eziologia della malattia epatica, classificazione CTP, punteggio MELD (modello di malattia epatica allo stadio terminale), ascite, necessità di paracentesi, diabete mellito, insufficienza renale e tipo di ernia addominale, morbilità e mortalità. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono stati registrati anche la durata della degenza ospedaliera, le complicanze post-operatorie, il grado delle complicanze di conseguenza Clavien e l'infezione. La mortalità postoperatoria è stata considerata fino a 30 giorni. Gli endpoint dello studio erano morte, recidiva di ernia o LT.

Questo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Università di San Paolo.

Aspettare e vedere era la politica sostenuta prima di questo studio.