Hernia abdominal en pacientes cirróticos: ¿cirugía o tratamiento conservador?

Las hernias de la pared abdominal son frecuentes en pacientes cirróticos. La incidencia de hernia umbilical supera el 20% en cirrosis compensadas e incluso el 40% en pacientes con ascitis. Varios factores de riesgo explican el desarrollo de hernia umbilical en estos pacientes, como el aumento de la presión intraabdominal por ascitis; debilidad de la aponeurosis abdominal debida a sarcopenia; y recanalización de la vena umbilical. Estas hernias desarrollan grandes sacos herniarios, especialmente cuando hay ascitis. Todos estos factores de riesgo explican también su alta tasa de complicaciones por el desarrollo de úlceras por presión, ruptura de la piel, fuga de ascitis y peritonitis bacteriana. Además, el dolor es un síntoma asociado común.

Las hernias inguinales también se desarrollan debido a una mayor presión intraabdominal debido a la ascitis; a menudo dan como resultado grandes sacos herniarios que llegan al escroto. Además, las hernias tan grandes son responsables de la reducción de la movilidad y la calidad de vida.

El tratamiento ideal sería corregir tanto la hernia de la pared abdominal como la enfermedad hepática subyacente. Sin embargo, no hay suficientes donantes de hígado, por lo que la lista de espera para trasplante hepático (TH) crece continuamente. Esto explica por qué la mayoría de las hernias de la pared abdominal en pacientes cirróticos permanecen sin tratamiento durante varios años.

Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con hernia cirrótica se siguen de forma conservadora, reservándose el tratamiento quirúrgico cuando se presentan complicaciones. Tal actitud expectante se explica por la alta morbimortalidad postoperatoria. Aunque, la cirugía urgente en tales pacientes impone una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con la cirugía electiva de hernia.

No se reporta ningún estudio prospectivo que compare la incidencia de complicaciones en pacientes herniarios cirróticos que recién son observados o sometidos a cirugía electiva. El objetivo de este estudio es analizar los resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias de pared abdominal en pacientes cirróticos.

Se realizó un estudio prospectivo en pacientes con cirrosis documentada y hernia abdominal seguidos en el Departamento de Trasplante Hepático de la Universidad de São Paulo durante el período de enero de 2009 a noviembre de 2014. Todos los pacientes incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado. En ese momento fueron aleatorizados para reparación electiva de hernia o seguimiento clínico de acuerdo a su estado Child-Pugh (CTP). Los pacientes que desarrollaron complicaciones de hernia local durante la observación se sometieron a una cirugía de hernia de emergencia.

La cirrosis se diagnosticó mediante pruebas hepáticas y se confirmó con imágenes o biopsia del hígado. Las hernias de la pared abdominal se diagnosticaron mediante examen físico y ecografía y/o tomografía computarizada cuando fue necesario.

Todos los pacientes fueron manejados de su enfermedad hepática mediante exámenes de laboratorio individualizados, estudio endoscópico y ecográfico. Los pacientes con enfermedad hepática descompensada se optimizaron médicamente con diuréticos para controlar la ascitis.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, etiología de la enfermedad hepática, clasificación CTP, puntaje MELD (modelo de enfermedad hepática en etapa terminal), ascitis, necesidad de paracentesis, diabetes mellitus, insuficiencia renal y tipo de hernia abdominal, morbilidad y mortalidad. En los pacientes que se sometieron a cirugía también se registró el tiempo de estancia hospitalaria, las complicaciones postoperatorias, el grado de complicaciones según Clavien y la infección. Se consideró mortalidad posoperatoria hasta los 30 días. Los criterios de valoración del estudio fueron la muerte, la recurrencia de la hernia o el TH.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Sao Paulo.

Esperar y ver era la política defendida antes de este estudio.